全膝关节置换术后胭旁坐骨平面阻滞中连续布比卡因输注与脂质体布比卡因镇痛疗效比较：一项开放标签、随机、对照、非劣效性研究

《Drug Design, Development and Therapy》：Analgesic Efficacy of Continuous Bupivacaine Infusion versus Liposomal Bupivacaine in Parasacral Ischial Plane Block After Total Knee Arthroplasty: An Open-Label, Randomized, Controlled, Non-Inferiority Study

　　

背景：全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后膝关节后方疼痛的有效管理仍是临床挑战。连续胭旁坐骨平面阻滞（continuous parasacral ischial plane block，CPIPB）与脂质体布比卡因（liposomal bupivacaine，LB）的镇痛疗效比较尚不清楚。本研究旨在评估TKA患者中，使用LB的单次注射腘旁坐骨平面阻滞（parasacral ischial plane block，PIPB）在镇痛疗效上是否非劣于CPIPB。 方法：这项开放标签、随机、对照非劣效性试验纳入计划行单侧TKA的患者，随机分配至CPIPB组或LB组。 rescue镇痛采用舒芬太尼患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCA）。主要结局为术后镇痛疗效，以离开麻醉后监护室（post-anaesthesia care unit，PACU）后至术后72 h内静息和活动数字评分量表（Numerical Rating Scale，NRS）评分的累积曲线下面积（area under the curve，AUC）表示。预先设定非劣效界值为20.7。其他结局包括NRS评分、补救阿片类药物消耗量、康复参数、PIPB相关结局和术后不良事件。 结果：共100例患者随机分配至CPIPB组或LB组。符合方案（per-protocol，PP；n=90）和意向治疗（intention-to-treat，ITT；n=100）分析均证实非劣效：静息时累积NRS-AUCPACU-72h差异的95% CI上限（PP 18.03，ITT 16.82）与活动时（PP 19.82，ITT 18.42）均严格低于20.7。静息60 h、72 h及活动72 h的NRS差异有统计学意义（P<0.05）。CPIPB组累积补救阿片类消耗更低、首次补救镇痛时间更长，早期康复参数（包括活动度、2分钟步行距离、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分）更有利。CPIPB导管相关并发症中，置管失败4.1%、穿刺点渗漏2.2%、导管脱落4.3%、导管堵塞6.7%。CPIPB组术后恶心、失眠发生率更低。 结论：TKA后，LB单次注射PIPB满足预先设定的镇痛非劣效标准；CPIPB在阿片类消耗和早期康复参数方面表现更优。

《Drug Design, Development and Therapy》刊发的该论文围绕全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后膝关节后方疼痛管理这一难点展开。传统镇痛方案常忽视由坐骨神经及其分支支配的膝后区疼痛；连续腘旁坐骨平面阻滞（continuous parasacral ischial plane block，CPIPB）可提供长时间镇痛，但依赖留置导管，存在置管失败、脱落、堵塞、渗漏等负担。脂质体布比卡因（liposomal bupivacaine，LB）为缓释长效局麻药，单次注射可作用至72 h并避免导管相关问题，但其浓度随时间波动，后期镇痛是否稳定仍存疑。为明确单次LB-PIPB相较CPIPB在72 h整体镇痛上是否非劣，研究人员开展了该项开放标签、随机、对照、非劣效性研究。结果显示LB达到非劣效，但CPIPB在阿片消耗与早期康复上更优，说明两种策略各有适用场景，对日间手术、无急性疼痛服务团队或导管管理困难患者，LB具实际价值；该结论为TKA后膝后痛多模式镇痛选择提供了直接证据。

作者为开展研究采用的关键技术方法如下：研究为单中心、开放标签、随机、对照非劣效性试验；受试者来源于福建医科大学省立临床医学院麻醉科拟行单侧TKA、ASAⅠ-Ⅱ级、能独立行走且坐骨神经分布区感觉正常的患者，排除长期阿片使用、坐骨神经病变、穿刺点感染及凝血功能异常者。随机按1:1分配至CPIPB组或LB组，由第三方生成随机号并通过交互式响应系统分组，术后评估由不了解分组的第三方完成。主要结局采用离开麻醉后监护室（PACU）后0、12、24、36、48、60、72 h静息与活动NRS评分计算累积曲线下面积（AUC）；非劣效界值20.7依据既往数据设为72 h平均NRS差小于0.5分。样本量经PASS软件估算后加15%脱落缓冲，行符合方案（PP）与意向治疗（ITT）分析，连续变量依正态性选用t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量用卡方或Fisher精确检验，时点疼痛用广义估计方程并Bonferroni校正。

研究结果如下：

背景：研究人员指出TKA后膝后痛与坐骨神经相关，CPIPB有效但带导管，LB可避导管但释药曲线可能致后期镇痛不稳，因此需头对头非劣效验证。

研究设计与参与者：开放标签随机对照非劣效试验，伦理与注册完备；纳入18-80岁单侧TKA患者，第三方随机化并盲法评估，降低检测偏倚。

操作与干预：CPIPB用初始20 mL 0.5% bupivacaine加载、术后0.125% bupivacaine 6 mL/h持续72 h；LB组单次20 mL含266 mg LB。两组均行超声引导PIPB，全身麻醉与其他多模式镇痛统一。

主要结局：PP与ITT中，静息与活动累积NRS-AUC_PACU-72h组间差异95% CI上限均低于20.7，证明LB非劣于CPIPB。

各时点NRS：0-48 h静息、0-60 h活动多数时点无显著差异；60 h静息、72 h静息与72 h活动LB组痛感更高，但差值未超TKA最小临床重要差异。

次要结局：CPIPB组0-72 h补救阿片（换算口服吗啡当量OME）消耗更低、首次补救时间更长；活动度（range of motion，ROM）、2分钟步行距离、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）更优，住院时间无差。

操作与导管事件：LB操作时间更短、起效更慢；CPIPB有穿刺出血、置管失败、脱落、堵塞、渗漏，无死亡或严重全身毒性。

术后不良事件：CPIPB恶心、失眠更少，穿刺点出血更多；其余呕吐、头晕、中毒、血栓等组间无差。

讨论部分总结：研究人员强调统计非劣效不等于临床等效或优效。LB在60-72 h痛评分略高、阿片消耗更多、康复指标略差，可能源于LB后期局麻药浓度不足；CPIPB靠稳态输注更利于延程镇痛与康复，但导管并发症和机构能力限制其应用。LB适用于日间/居家TKA、缺乏急性疼痛服务、依从性差或认知障碍患者。非劣效界值20.7换算为72 h时权平均NRS差0.29，比单点MCID更严，临床可接受性仍待验证。研究局限包括未等剂量、开放标签、PCA可能掩盖静息痛差、单中心小样本。

结论部分翻译：全膝关节置换术后，脂质体布比卡因单次注射腘旁坐骨平面阻滞在符合方案与意向治疗分析中均满足相对于连续腘旁坐骨平面阻滞的预先设定镇痛非劣效标准。连续腘旁坐骨平面阻滞在阿片类消耗与早期康复参数上表现更优，而脂质体布比卡因简化流程并消除导管相关风险。