《Antibiotics》：Bacteremia Identified After Emergency Department Discharge in Adults: A Retrospective Analysis of Outcomes and Risk Factors
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背景：在急诊科（emergency department, ED）留取血培养标本的成人患者可能在培养结果最终确定之前即出院，其后才被发现存在菌血症。目前，可用于识别哪些患者需要再次入院的相关因素尚未明确。研究人员旨在寻找在初次急诊就诊时即可获得的、可预测患者回
背景：在急诊科（emergency department, ED）留取血培养标本的成人患者可能在培养结果最终确定之前即出院，其后才被发现存在菌血症。目前，可用于识别哪些患者需要再次入院的相关因素尚未明确。研究人员旨在寻找在初次急诊就诊时即可获得的、可预测患者回归及住院的预测因子。方法：本项回顾性研究在一所拥有1000张床位的大学附属医院开展（2021年9月至2026年3月），纳入在急诊科出院后血培养结果方呈阳性且确认为临床显著菌血症的成人患者。主要结局为出院后30天内返回急诊并需住院治疗。多变量logistic回归分析仅限于初次急诊就诊时可获得的变量。结果：在197例符合条件的患者中，排除16例，最终纳入分析181例：其中78例（43.1%）在门诊接受管理，36例（19.9%）返院后再次出院，67例（37.0%）返院并住院治疗。中位年龄为73岁（四分位距61-83岁），其中105例（58.0%）为男性。初次就诊时的生命体征和实验室检查在各结局轨迹组间无差异。唯一独立的返院并住院预测因子为非尿路感染（urinary tract infection, UTI）的出院工作诊断（调整后优势比[aOR] 2.53，95%置信区间[CI] 1.3-5.0）。肌酐≥2 mg/dL（aOR 2.65，95% CI 0.9-7.5）和6个月内既往住院史（aOR 1.82，95% CI 0.8-4.1）在单变量分析中具有统计学意义，但经校正后效应减弱，年龄无预测价值。肠杆菌目（Enterobacterales）为主要病原体（n=111，61.3%）。全部9例血管内感染病例均住院治疗。总死亡率为1.1%（2/181）。结论：出院后菌血症的死亡率较低，但返院及住院率较高。非UTI工作诊断可独立识别风险较高的少数患者群体；肾功能损害和近期住院史为辅助性但非独立的标志。
**论文解读：急诊科出院后成人菌血症的临床轨迹与风险分层**
**一、研究背景与问题提出**
发热性疾病是急诊科（emergency department, ED）最常见的就诊原因之一。为明确严重感染，急诊医师常需采集血培养标本。然而，血培养通常需要24至48小时方能有细菌生长迹象，多数实验室会将培养物孵育最多5天后才报告阴性结果。因此，部分患者在初次急诊评估即便已具备采血培养的指征，仍可能在培养结果回报前即被安排出院。
近年来，全球医疗系统普遍面临住院率下降的趋势，其原因包括门诊治疗能力的提升、不必要的住院带来的高额费用及潜在医源性伤害等。研究者援引数据指出，以色列15岁及以上人群的住院率在2010年至2022年间下降了29%。在此背景下，急诊出院患者中存在未被识别的菌血症的风险相应增加。一旦患者出院数日后血培养回报阳性，急诊医师往往面临临床判断、医疗质量及法律层面的多重压力。儿童隐匿性菌血症出院已被广泛认知，但成人领域的相关共识尚不充分；既往少量研究报告提示，此类患者通常临床表现平稳，早期出院与生命体征正常、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）较低等因素相关。然而，关于哪些因素能够提示患者需要返院甚至住院，目前尚无明确定论。
基于此，本研究旨在明确出院后被发现菌血症的成人（≥18岁）患者的临床特征与结局，并探寻在初次急诊就诊时即可获得的、与患者返院及住院相关的预测因子。研究人员预设假设：未返院及无需住院的患者相较于需住院者，应具有更年轻年龄、更低CRP水平及更高比例的尿路感染（urinary tract infection, UTI）作为菌血症来源。
**二、研究方法概述**
本研究为单中心回顾性队列研究，在耶路撒冷Shaare Zedek医学中心（Shaare Zedek Medical Center, SZMC）开展，该中心为拥有1000张床位的大学附属教学医院。研究纳入2021年9月至2026年3月期间从急诊科出院后血培养方报告为临床显著阳性的成人患者。研究方案符合《赫尔辛基宣言》，并经该中心机构审查委员会批准（批准号SZMC-0011-25）。
研究期间共计373,385例患者就诊于急诊科，采集血培养47,737套；其中4,635套（9.7%）为阳性，1,504套（占全部送检套数的3.2%）被判定为污染。实验室采用BACTEC 9240系统（碧迪医疗诊断仪器系统，美国马里兰州斯帕克斯）进行培养，采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF，生物梅里埃，法国）进行菌种鉴定，药敏试验采用Kirby-Bauer纸片扩散法或Etest法，并于2026年1月起加用VITEK 2自动化系统。所有新发阳性培养均在微生物实验室登记，感染科（infectious disease, ID）顾问医师每日审核结果，对出院患者的阳性培养予以标记并联系值班急诊医师提供处理建议。几乎所有出院后菌血症患者均由急诊医师在ID顾问审阅后24小时内获得电话联系。
纳入患者需为成人且在出院前已留取血培养；排除入院、到院前死亡、培养结果为污染菌（如单瓶凝固酶阴性葡萄球菌[coagulase-negative staphylococci, CoNS]、芽孢杆菌属等）、违反医嘱出院及结局数据缺失者。数据处理流程显示，最初符合出院后阳性培养条件的成人患者197例，排除16例，最终181例纳入分析。数据采集涵盖人口学资料（年龄、性别）、Charlson合并症指数、Norton评分、生命体征、出院诊断、经验性与确定性抗生素方案、实验室检查（白细胞计数、血小板、肾功能、CRP、乳酸等）。主要结局为出院后30天内返院并住院的复合结局。统计方法包括Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验、卡方检验或Fisher精确检验，单变量及多变量logistic回归分析，模型仅纳入初次急诊就诊时即可获得的变量；模型区分度以受试者工作特征曲线下面积（AUC）量化，并以bootstrap重采样（2000次）获取校正后AUC以评估内部效度。统计分析使用IBM SPSS 30.0版本完成，双侧p<0.05为差异有统计学意义。
**三、研究结果**
**3.1 研究队列与结局轨迹**
最终纳入分析的181例患者中，78例（43.1%）在院外管理（无返院），36例（19.9%）返院后再次出院，67例（37.0%）返院并住院（即主要结局）。无患者在医护人员联系前自行返院。30天全因死亡率较低，共2例（1.1%），均为九十岁以上老人，菌血症来源为皮肤/软组织或骨。
**3.2 基线特征**
队列中位年龄73岁（IQR 61-83），105例（58.0%）为男性，中位Charlson合并症指数为4.0（IQR 3.0-6.0）。年龄、性别、Charlson合并症指数、Norton评分及初次就诊生命体征在三种结局轨迹间无显著差异。唯一有显著差异的基线因素是疑似泌尿系感染来源的比例：最终返院并住院组中该比例为28.4%（n=19），而非返院组为55.1%（n=43），返院再出院组为38.9%（n=14），p=0.005。6个月内既往住院史呈类似趋势（29.9% vs. 14.1% vs. 16.7%），但仅处于临界显著水平（p=0.053）。
**3.3 初次就诊实验室检查**
白细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板计数、CRP及乳酸等在三种轨迹间均无显著差异。然而，肌酐≥2 mg/dL的患者比例在住院组中明显更高（17.2% vs. 3.8%和11.1%；p=0.031）。返院患者中，住院者的第二次就诊CRP高于再次出院者（中位数12.9 [IQR 7.2-22.4] vs. 9.5 [IQR 5.8-16.7] mg/dL），但未达到统计学显著水平（p=0.07）。
**3.4 微生物学特征**
肠杆菌目（主要为大肠埃希菌）占181株分离菌的111株（61.3%），其次为β溶血性链球菌（19株，10.5%）和金黄色葡萄球菌（14株，7.7%）。病原体分布因结局而异：返院并住院者（n=67）中肠杆菌目占43%，而非住院者（n=114）中占72%（p<0.001）。
**3.5 返院并住院的相关因素**
单变量分析显示，6个月内既往住院史（OR 2.43，95% CI 1.2-5，p=0.02）和肌酐≥2 mg/dL（OR 3.17，95% CI 1.2-8.7，p=0.02）与主要结局显著相关。UTI出院工作诊断对返院并住院具有保护作用（OR 0.40，95% CI 0.2-0.8，p=0.005）。初次就诊生命体征无单项达到显著水平。仅基于急诊初次就诊可获取的变量构建的多变量logistic回归模型（纳入年龄、既往住院史、肌酐≥2 mg/dL、非UTI工作诊断）显示，仅非UTI工作出院诊断独立预测主要结局（aOR 2.53，95% CI 1.29-4.96，p=0.007）。肌酐≥2 mg/dL（aOR 2.65，95% CI 0.93-7.54，p=0.068）和既往住院史（aOR 1.82，95% CI 0.82-4.06，p=0.14）在校正后未保留独立显著性；年龄无预测价值（每十年aOR 0.97，p=0.67）。模型表观AUC为0.672，经bootstrap校正后的乐观校正AUC为0.643，提示过拟合程度极低。
**3.6 血管内感染亚组**
9例（占队列5%）患者确诊或高度疑诊血管内感染（5例心内膜炎，4例导管相关脓毒症），全部被召回急诊并住院。该亚组患者中位年龄较轻（57岁 vs. 73岁），病原体谱以非肠杆菌目为主：金黄色葡萄球菌（n=3）、铜绿假单胞菌（n=2）、HACEK菌群（伴放线杆菌聚集菌，n=2）、草绿色链球菌群（缓症/口腔链球菌，n=1）和表皮葡萄球菌（n=1）。值得注意的是，9例中8例（89%）存在植入式硬件（血管内导管、人工瓣膜或心脏装置）。
**3.7 探索性分析**
初次急诊就诊工作诊断与最终培养确诊来源一致的为107/181例（59.1%），不一致（即“漏诊”）者74例（40.9%）。漏诊组的返院住院率是诊断一致组的两倍以上（55.4% vs. 24.3%；风险比2.28，95% CI 1.54-3.37）。这一超额风险分布不均：腹部、皮肤/软组织/骨及血管内来源合计占漏诊组41例住院中的31例（76%），而漏诊的泌尿系来源住院率较低（8/24，33%）。181例患者中158例（92.9%）在初次急诊就诊时接受了抗生素治疗。培养结果通知后，170例有抗生素调整记录的患者中有101例（59.4%）调整或新开始抗微生物治疗。返院并住院组治疗方案调整比例（59/65，90.8%）显著高于返院再出院组（25/35，71.4%）和非返院组（17/70，24.3%；Fisher精确检验p<0.001）。
**四、讨论与结论**
本研究纳入了181例急诊出院后被发现菌血症的成人患者，结果显示超过半数（56.9%）返院、超过三分之一（37.0%）最终住院。在初次就诊可评估的因素中，仅非UTI工作出院诊断独立预测了这一结局。既往住院史和肌酐≥2 mg/dL虽在单变量分析中显著，但经校正后效应消失；生命体征则无区分价值。
既往研究多将急诊出院后成人菌血症描述为总体上呈良性经过。本研究中的肠杆菌目优势地位与既往报告一致，且在无需返院或住院者中更为突出（72% vs. 43%）。初次就诊生命体征无法预测返院住院，这可能反映了该人群本身的特征——能被安排出院的患者，定义上即缺乏显著的生理紊乱。相反，病情的温和程度恰恰是做出出院决定的依据所在。
研究假设中关于泌尿系来源预示更好临床轨迹的部分得到确认：非UTI工作诊断在单变量分析中使返院并住院的优势比升高约2.5倍，且是校正后唯一的独立预测因子。这一发现不应仅归因于诊断不确定性本身：具有明确非泌尿系替代诊断者与非特异性表现者的点估计值相似，提示非泌尿系来源本身而非诊断模糊性主要驱动了该关联。
另两个预设假设则未获证实：年龄在三种轨迹间无差异（中位70-76岁），且非独立预测因子；初次就诊CRP水平在各组间具有可比性（中位数5.9、5.3和5.1 mg/dL）。这可能反映了本队列年龄较大（中位73岁）、采用了返院并住院的复合结局，或检验连续变量细微效应的统计效能不足。早期CRP可能因滞后于临床感染24-48小时而出现假性偏低，事实上CRP仅在患者再次就诊时才表现出区分能力（p=0.07）。
6个月内既往住院史虽然在单变量分析中与结局相关（OR 2.43），但校正后不显著；其关联方向与近期住院作为合并症负担和医疗暴露标志物这一已知事实相符。肾功能损害（肌酐≥2 mg/dL）在单变量分析中亦显著（OR 3.17），然而校正后未保留显著性；肌酐连续比较无显著差异而采用阈值（≥2 mg/dL）后差异显著这一现象，提示存在一个中重度肾功能损害的独特高危亚组，而非肾功能与结局间的线性关系。
9例血管内感染构成一个小型但独特的亚组：患者相对年轻、初次就诊表现缺乏特异性、最终全部住院，其中89%存在植入式硬件——与低风险的泌尿系/肠杆菌目表型几乎相反。这种错配可能解释了其初始识别不足的原因。皮肤、软组织和骨感染的漏诊提示在无明确感染灶的患者中，尤其是在局部体征可能不典型的老年人中，需要更仔细的皮肤、关节和肌肉骨骼检查。
30天死亡率低（2例，1.1%）与既往研究一致（28天2.1%，90天5.6%），说明在适当的培养随访下，大多数出院时未被识别的成人菌血症患者可在发生严重危害前被召回并治疗。然而，低死亡率不等于良性经过：超过半数患者返院、超过三分之一住院，提示大量医疗资源消耗及部分患者有意义的发病。急诊血培养应用策略方面，本数据对“出院患者可被假定为低风险”这一前提提出质疑：即便在状态好到可以离院的成人中，培养仍发现了真实的菌血症，且超过三分之一随后被召回并收治。限制培养仅用于住院患者将漏掉这些病例。此外，经验性治疗调整需求从门诊管理者的24.3%升至住院者的90.8%，阳性培养结果提示需要重新评估治疗方案而非必然住院，支持结构化随访方案的价值。
研究存在若干局限性：单中心回顾性设计限制了外推性；主要结局（返院并住院）并非纯粹的客观恶化指标，而是反映了感染科顾问、急诊医师决策及入院实践的综合影响；样本量适中（181例，67个事件），影响少量患者的预测因子产生较宽的置信区间；单瓶CoNS被归为污染未纳入；症状持续时间不可得；乳酸在25%的患者中缺失且可能非随机缺失。总之，本研究并非推翻而是细化了“大多数成人急诊出院后迟发菌血症患者预后良好”的既有观点：非泌尿系工作诊断（辅以肾功能损害和近期住院史作为支持性标志）有助于识别风险较高的少数患者。但没有任何因素组合能可靠地界定出可免于随访的安全亚组；这些指标更适合指导再评估的强度而非决定联系对象。是否可以通过选择性随访安全地减轻这一负担及其对结局和成本的影响，值得前瞻性研究加以验证。
**五、研究结论**
综合来看，这些发现细化而非推翻了本队列中多数成人急诊出院后迟发菌血症患者预后良好的现有观点：非泌尿系工作诊断——辅以肾功能损害和近期住院史作为支持性标志——有助于识别风险较高的少数患者。然而，没有任何因素组合能够可靠地界定出可安全免于随访的亚组；这些因素可能更适合指导再评估的强度，而非决定应联系哪些患者。选择性随访能否在确保安全的前提下减轻这一负担，及其对结局和成本的影响，值得开展前瞻性研究加以验证。
