《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Risk of radial nerve injury during deltoid intramuscular injection in shoulder internal rotation and abduction position-cadaveric anatomical study
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上臂三角肌肌内注射后桡神经损伤虽罕见但具临床意义。尽管注射位点选择很重要，但肩体位尤其是内旋对桡神经位置的影响仍不清楚。由于桡神经走行于肱三头肌内并贴近肱骨穿外侧肌间隔，研究人员假设：与外展臂贴体中立位相比，肩外展合并内旋会缩短肩峰至桡神经的距离。本尸体解剖学
上臂三角肌肌内注射后桡神经损伤虽罕见但具临床意义。尽管注射位点选择很重要，但肩体位尤其是内旋对桡神经位置的影响仍不清楚。由于桡神经走行于肱三头肌内并贴近肱骨穿外侧肌间隔，研究人员假设：与外展臂贴体中立位相比，肩外展合并内旋会缩短肩峰至桡神经的距离。本尸体解剖学研究纳入6具新鲜冷冻上肢（n=6），在四种肩体位下检测：0°或80°内旋，联合0°或40°外展。高危险区定义为桡神经沿肱骨表面走行且距皮肤较近的区域。中立臂贴体位下，该区近侧界位于肩峰下方18.5±1.5 cm；外展合并内旋时近侧界上移至13.5±1.4 cm。肩体位对肩峰至高危险区近侧界距离影响显著（p<.001）。这种近侧移位缩小了肩峰与桡神经间的解剖学安全界，因此在手置同侧髋姿势下三角肌肌内注射可能增加桡神经损伤风险。
研究背景方面，上臂三角肌肌内注射（intramuscular injection）是疫苗等给药的常用方式，总体安全，但可出现腋神经损伤、桡神经（radial nerve）损伤及疫苗接种相关肩损伤（SIRVA）等并发症。其中桡神经损伤是上臂肌内注射报道最多的上肢神经损伤，可导致手部严重且持续的功能障碍。既往安全性研究多聚焦注射位点、肩峰下距离、肱骨轴线前后位置、针长、皮下与肌肉厚度及神经血管毗邻关系；近期有研究提示臂体位会改变三角肌厚度和皮至骨深度，但肩体位是否改变桡神经走行仍不明确。已有文献推荐手放同侧髋以避免腋神经损伤，该姿势含肩外展与内旋，但其桡神经损伤风险未被描述。由于桡神经在肱三头肌内、贴肱骨并穿外侧肌间膈（lateral intermuscular septum），研究人员假设肩外展合并内旋会使肩峰至桡神经距离小于中立臂贴体位，从而解释为何中立位下桡神经远离推荐注射点仍会发生损伤。该研究发表于《Human Vaccines》。
主要关键技术方法方面，研究人员使用清迈大学遗体捐献项目提供的6具新鲜冷冻左上肢连带躯干标本，排除肩部上肢有创伤、手术瘢痕、明显消瘦、畸形或挛缩者。标本以定制木架加外固定系统维持近似端坐体位，按手置同侧髋复现并量角器校准为肩外展40°与内旋80°，设四种体位：0°外展0°内旋、40°外展0°内旋、0°外展80°内旋、40°外展80°内旋。以肩峰中点下缘为O点，定义安全区与高危险区及P1、P2、P3、P4点；L1为O至P1距离，L2为O至P2距离。先用6–13 MHz高频超声加水囊测皮至桡神经深度d2、d3、d4，再有限切除肱三头肌外侧头直视测L1、L2；两名检查者各测一次取均数。统计用重复测量方差分析（ANOVA）与Bonferroni校正配对t检验。
研究结果方面，Materials and methods显示：伦理获清迈大学审批，标本为泰国捐赠者，年龄42–86岁，身高155–175 cm，肱骨长265–320 mm；以肩峰至肱骨外上髁距定义肱骨长；金属针连肱骨内上髁与外上髁作旋转参照，0°内旋以该针平行额状面为准。Definition of the safe and high-risk zones显示：从躯干外侧进针时，桡神经位于肱骨后方被肱骨遮挡为安全区，桡神经位于肱骨浅面更靠近皮肤为高危险区。Measurement points and outcomes显示：O为肩峰中点下缘，P1为桡神经仍藏于肱骨后的最远点，P2为桡神经开始浅于肱骨点，P4为越过肱骨浅面后转深点，P3为P2与P4中点；L1、L2为主要距离指标，d2、d3、d4为超声测皮至桡神经浅界深度。Ultrasonographic and direct anatomical measurements显示：超声与水囊、激光水平仪保证探头垂直肱骨并沿双侧肩峰中点平面；有限解剖后直视测量与超声一致性好。Statistical analysis显示：连续变量以均值±标准差示，用双向混合效应组内相关系数（ICC）评方法间与检查者间一致性，肩体位作四水平被试内因素，残差正态性与球性经检验后做Greenhouse–Geisser校正。
Results显示：六标本三男三女；超声与直视测量ICC为L1 0.94/0.97、L2 0.96/0.98，软组织切除影响小。直视法下L1中立位13.6±0.9 cm、外展12.4±1.0 cm、内旋10.2±1.0 cm、联合8.8±1.2 cm；L2分别为18.5±1.5、16.5±1.4、15.0±1.8、13.5±1.4 cm。重复测量ANOVA中L1 F(3,15)=142.9 p<.001，L2 F(3,15)=113.2 p<.001；Bonferroni校正后各体位两两差异显著，L1与L2从中立位到联合体位阶梯式下降，L2较中立位在外展、内旋、联合位分别减少1.9、3.4、4.9 cm。深度方面d2有显著体位效应F(3,15)=4.25 p=.023但事后无两两显著；d3 F=2.72 p=.081、d4 F=1.23 p=.333无显著体位影响，高危险区内皮至桡神经约1.0 cm级。
Discussion显示：该研究首次以尸体解剖证明肩内旋与外展均使肩峰—桡神经距离缩小，为“中立位桡神经远于推荐注射点却仍受伤”提供解剖机制。肩外展时大结节移至肩峰下，类似腋神经靠近肩峰机制；内旋因桡神经螺旋绕肱骨、三头肌头起自肱骨干，使神经随肱骨旋转更明显向近侧靠近肩峰。临床含义上，手置同侧髋虽可避腋神经，却使桡神经上移约5 cm，推荐位点7–13 cm肩峰下可落入高危险区；成人25 mm针或肥胖者38 mm针在浅面高危险区可触及平均约10 mm深的桡神经，瘦者风险更高。中立臂贴体位下推荐注射点仍在安全区，是兼顾避桡神经与操作可行的体位；日本2021年官方已据此推荐中立臂贴位。Limitations指出：冷冻标本无肌收缩，泰国供体体型与族裔局限，样本小且未随机化与盲法，绝对距离不可作人群阈值。
Conclusion部分译为：本研究为下述现象提供了合理解剖学解释——尽管中立臂贴体位下桡神经距推荐注射点较远，三角肌肌内注射仍可发生桡神经损伤。肩内旋合并外展使桡神经向肩峰方向移位，从而缩小解剖学安全界。这些发现表明，肩体位应被视为三角肌肌内注射中可改变的解剖学因素。
