甘油三酯–葡萄糖（TyG）指数与动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者对比剂相关急性肾损伤的相关性

《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Association of the Triglyceride–Glucose Index with Contrast-Associated Acute Kidney Injury in Patients with Atherosclerotic Renal Artery Stenosis

　　

摘要

对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（RAS）患者接受肾动脉造影时的重要并发症。研究人员探讨了甘油三酯–葡萄糖（TyG）指数、致动脉粥样硬化系数（AC）及脂蛋白联合指数（LCI）与该人群CA-AKI发生风险的相关性。这项回顾性单中心研究纳入了147例连续收治的、在Bursa Yuksek Ihtisas培训与研究医院接受伴或不伴肾动脉介入治疗的肾动脉造影的动脉粥样硬化性RAS患者。CA-AKI采用基于血清肌酐的定义，即在对比剂暴露后48–72小时内血清肌酐较基线升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）或升高≥50%。在主要逻辑回归分析中，连续变量以其连续形式纳入模型，并分别为TyG指数、AC和LCI构建了独立的多变量模型，各模型均校正了慢性肾脏病（CKD）、左心室射血分数（LVEF）和对比剂用量。作为敏感性分析，研究人员还进行了Firth惩罚逻辑回归。22例（15.0%）患者发生CA-AKI。在校正模型中，较高的TyG指数与CA-AKI风险增加相关（每增加1个单位，OR 4.263，95% CI 1.120–16.228；p = 0.034），而AC（OR 1.581，95% CI 0.891–2.807；p = 0.118）和LCI（每增加10,000个单位，OR 1.047，95% CI 0.966–1.136；p = 0.264）与CA-AKI无显著相关性。Firth惩罚逻辑回归中，TyG指数与CA-AKI的相关性仍然显著（OR 3.48，95% CI 1.17–14.33；p = 0.020）。在所有多变量模型中，较高的对比剂用量和较低的LVEF均与CA-AKI一致相关。上述发现表明，在动脉粥样硬化性RAS患者中，TyG指数与CA-AKI易感性相关，但在临床推广应用前尚需前瞻性验证。

论文解读：TyG指数与动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者对比剂相关急性肾损伤的相关性

一、研究背景与目的

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（RAS）是全身动脉粥样硬化的常见表现之一，与顽固性高血压、进行性肾功能不全、缺血性肾病、反复发作的突发性肺水肿以及心血管事件风险增加密切相关。近年来的荟萃分析纳入了九项随机对照试验，证实常规肾动脉血运重建相较于最优药物治疗在心血管和肾脏结局方面并无显著优势。因此，现行指南仅推荐对存在血流动力学显著狭窄且具备高危临床特征（如顽固性高血压、快速进展的肾功能不全、反复突发性肺水肿或无法解释的心力衰竭）的经严格筛选患者实施肾动脉介入治疗。然而，由于该类患者仍可能接受肾动脉介入操作，尽可能地减少操作相关并发症，尤其是对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI），仍具有重要的临床意义。

CA-AKI是含碘对比剂暴露后最常见且临床相关性最高的并发症之一，与住院时间延长、慢性肾脏病（CKD）进展、心血管发病率增加及死亡率升高相关。尽管已有公认的临床危险因素，但在术前准确识别CA-AKI高危患者仍具挑战性，这凸显了寻找简便易得的生物标志物以补充传统术前风险评估的必要性。越来越多的证据表明，代谢异常（包括胰岛素抵抗、致动脉粥样硬化性血脂异常、氧化应激、内皮功能障碍和慢性低度炎症）在CA-AKI的发病机制中发挥关键作用。这些相互关联的机制共同导致肾微血管功能障碍、肾灌注受损以及对比剂暴露后肾损伤易感性增加。因此，甘油三酯–葡萄糖（TyG）指数、致动脉粥样硬化系数（AC）和脂蛋白联合指数（LCI）等实验室来源的代谢生物标志物，作为对比剂暴露前即可识别的潜在风险标志而受到关注。然而，这些标志物与接受肾动脉造影的动脉粥样硬化性RAS患者发生CA-AKI之间的关联此前尚未得到研究。

本研究旨在评估TyG指数、AC和LCI与接受伴或不伴肾动脉介入治疗的肾动脉造影的动脉粥样硬化性RAS患者发生CA-AKI的相关性，并进一步考察这些相关性在校正临床相关的肾脏、心脏及操作因素后是否依然存在。

二、主要技术方法

这是一项回顾性、观察性、单中心研究，纳入2022年9月6日至2026年6月23日期间在Bursa Yuksek Ihtisas培训与研究医院连续收治的147例接受肾动脉造影（伴或不伴肾动脉介入治疗）的动脉粥样硬化性RAS患者。排除标准包括未成年患者、非动脉粥样硬化性RAS、需慢性透析的终末期肾病、既往肾移植史、活动性恶性肿瘤、活动性感染或脓毒症、晚期肝病、可能影响实验室指标的血液系统疾病、缺少计算研究生物标志物所必需的实验室数据，以及缺少术后血清肌酐测量值的患者。CA-AKI定义为对比剂暴露后48–72小时内血清肌酐较基线升高≥0.3 mg/dL或≥50%。由于回顾性病例资料中尿量数据不可靠，未采用尿量标准。主要统计方法包括：Mann–Whitney U检验和卡方检验进行组间比较；单因素及多因素逻辑回归分析评估CA-AKI的相关因素（连续变量以连续形式纳入以避免信息丢失）；分别构建包含CKD、LVEF、对比剂用量及各代谢指标的三个多变量模型（模型A含TyG指数，模型B含AC，模型C含LCI）；Firth惩罚逻辑回归作为敏感性分析以减小小样本偏倚；Spearman秩相关分析评估各代谢指标间的相关性；受试者工作特征（ROC）曲线分析为探索性分析以描述判别能力并确定数据来源的阈值。

三、研究结果

3.1 基线特征与临床资料

共纳入147例患者，22例（15.0%）在肾动脉造影后发生CA-AKI。两组在年龄、性别、病变位置、靶肾动脉、高血压、冠心病、脑血管疾病及降压治疗方案方面无显著差异。CA-AKI组中糖尿病的发生率较高（45.5% vs. 26.4%），但未达到统计学显著性（p = 0.070）。CA-AKI组CKD的患病率显著更高（68.2% vs. 23.2%，p < 0.001），且肾动脉狭窄严重程度的分布在两组间存在显著差异（p = 0.002）。31例（21.1%）患者接受了肾动脉介入治疗，介入比例在两组间无显著差异。2例患者需要住院透析，均发生在CA-AKI组。

3.2 实验室与操作相关指标比较

CA-AKI组患者接受的对比剂用量显著高于非CA-AKI组（70.00 [65.00–86.00] mL vs. 60.00 [55.00–60.00] mL，p < 0.001），接受肾动脉介入治疗患者的对比剂用量也显著高于单纯诊断性肾动脉造影者。CA-AKI组患者的LVEF、血红蛋白、淋巴细胞计数、HDL-C、血清白蛋白和eGFR水平显著较低，而血糖、甘油三酯、血清肌酐和尿酸水平显著较高（均p < 0.01）。在代谢指标方面，CA-AKI组的TyG指数（9.60 [9.19–10.09] vs. 9.02 [8.59–9.55]，p = 0.001）、AC（4.32 [3.52–5.51] vs. 3.64 [2.46–4.53]，p = 0.018）和LCI（111,022.96 [83,447.25–178,419.05] vs. 69,696.00 [32,868.77–165,605.83]，p = 0.045）均显著高于非CA-AKI组。

3.3 单因素逻辑回归分析

在人口统计学和临床变量中，关键性RAS（OR: 4.027，95% CI: 1.576–10.292，p = 0.004）和既有CKD（OR: 7.094，95% CI: 2.639–19.064，p < 0.001）与CA-AKI风险增加显著相关。连续变量分析显示，较高的对比剂用量（每增加1 mL，OR: 1.296，p < 0.001）、血糖（OR: 1.006，p = 0.006）、甘油三酯（OR: 1.004，p = 0.027）和尿酸（OR: 1.722，p < 0.001）与CA-AKI风险增加相关；而较高的LVEF（OR: 0.904，p < 0.001）、血红蛋白（OR: 0.700，p = 0.003）、淋巴细胞计数（OR: 0.145，p < 0.001）、HDL-C（OR: 0.931，p = 0.006）、eGFR（OR: 0.954，p < 0.001）和白蛋白（OR: 0.825，p = 0.001）与CA-AKI风险降低相关。代谢指标方面，TyG指数（每增加1个单位，OR: 3.005，p = 0.001）和AC（每增加1个单位，OR: 1.437，p = 0.013）与CA-AKI显著相关，而LCI无显著相关性（p = 0.307）。

3.4 多变量逻辑回归与敏感性分析

在校正CKD、LVEF和对比剂用量后，模型A中TyG指数仍与CA-AKI显著相关（每增加1个单位，OR: 4.263，95% CI: 1.120–16.228；p = 0.034）。模型B中AC未达到统计学显著性（OR: 1.581，95% CI: 0.891–2.807；p = 0.118），模型C中LCI亦无显著相关性（每增加10,000个单位，OR: 1.047，95% CI: 0.966–1.136；p = 0.264）。在所有模型中，较高的LVEF与较低CA-AKI风险相关，而较高的对比剂用量与较高CA-AKI风险相关。Firth惩罚逻辑回归敏感性分析确认了TyG指数与CA-AKI的相关性依然显著（OR: 3.48，95% CI: 1.17–14.33；p = 0.020），而AC和LCI仍无显著相关性。

3.5 随访结局

中位随访21.97个月（IQR: 13.43–32.57个月）期间，12例（8.2%）患者发生复合临床终点事件。CA-AKI组复合临床终点的发生率显著高于非CA-AKI组（27.3% vs. 4.8%，p = 0.003）。心肌梗死是最常见的事件（n = 8，5.4%），其次为卒中（n = 2，1.4%）、心源性猝死（n = 1，0.7%）和需要再次血运重建的肾动脉再狭窄（n = 1，0.7%）。

四、讨论与结论总结

本研究发现，在接受肾动脉造影的动脉粥样硬化性RAS患者中，CA-AKI的发生率为15.0%，与既往研究报告的频率相当。核心发现是，在校正CKD、LVEF和对比剂用量后，以连续变量评估的TyG指数仍与CA-AKI显著相关，且该相关性在Firth惩罚逻辑回归中依然稳健。相比之下，AC虽然在单因素分析中与CA-AKI相关，LCI在CA-AKI组中水平较高，但两者在校正后的连续变量分析中均未保持统计学显著性。

TyG指数作为胰岛素抵抗的既定替代标志物，其与CA-AKI的相关性具有充分的生物学合理性。胰岛素抵抗可促进内皮功能障碍、氧化应激、慢性低度炎症和微血管功能障碍，从而可能增加对比剂暴露后肾损伤的易感性。该研究结果与近期系统综述和荟萃分析显示的TyG指数升高与多种临床情境下急性肾损伤风险增加相关的证据一致，并将这一关联拓展至接受肾动脉造影的动脉粥样硬化性RAS这一特定高危人群。鉴于TyG指数成本低廉、临床可及性高且可由常规实验室参数简便计算，其有望作为传统术前风险评估的辅助指标。此外，较高的对比剂用量和较低的LVEF在各多变量模型中均与CA-AKI一致相关，提示基线肾功能、心脏功能与操作相关因素在CA-AKI风险评估中具有协同价值。

研究结论：在接受伴或不伴肾动脉介入治疗的肾动脉造影的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者中，校正CKD、LVEF和对比剂用量后，较高的TyG指数与CA-AKI风险增加相关，且该相关性在Firth惩罚敏感性分析中仍然显著。相比之下，AC和LCI在校正后的连续变量分析中与CA-AKI无显著相关性。较高的对比剂用量和较低的LVEF在多变量模型中与CA-AKI一致相关。上述发现支持进一步研究TyG指数作为CA-AKI易感性便捷标志物的价值；然而，在将其纳入临床风险评估之前，仍需要前瞻性多中心验证。