《Infection Control & Hospital Epidemiology》：A Missouri state-wide assessment of antibiotic appropriateness in outpatient treatment of common bacterial and viral infections
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约30%的美国门诊抗生素处方属于不必要处方。研究人员利用2016–2022年MarketScan数据，对密苏里州门诊处方情况进行评估。在若干细菌性感染中，62.4%的处方为不适宜处方；在病毒性感染中有18.3%被开具了抗生素。农村地区的不适宜处方率更高。该方法
约30%的美国门诊抗生素处方属于不必要处方。研究人员利用2016–2022年MarketScan数据，对密苏里州门诊处方情况进行评估。在若干细菌性感染中，62.4%的处方为不适宜处方；在病毒性感染中有18.3%被开具了抗生素。农村地区的不适宜处方率更高。该方法可用于评估区域性、针对特定病种的抗生素管理（Antimicrobial Stewardship）目标。
**密苏里州门诊常见细菌与病毒感染抗生素处方适宜性评估：一项基于商业保险人群的区域性研究**
**一、研究背景与目的**
美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）估计，约30%的门诊抗生素处方是不必要的。不适宜的抗生素处方可能导致抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）以及不良药物事件，如艰难梭菌（*Clostridioides difficile*）感染。近期研究还提示，不适宜处方与成人和儿科人群90天医疗保健费用增加相关。部分公共卫生专家组已开始评估处方实践的区域差异，揭示了全国范围内显著的地理差异。州级分析显示，医疗补助（Medicaid）受益人中处方率较高，尤其是在农村地区。北卡罗来纳州和田纳西州也观察到类似发现。然而，这些分析大多基于Medicaid数据，主要代表保障不足的人群。本研究的目的是评估密苏里州门诊常见细菌性和病毒性疾病的抗生素处方适宜性，并在商业保险人群中评估几种常见病症处方的区域差异。
**二、研究方法**
研究人员利用2016年4月1日至2022年9月30日期间的Merative Health Analytics MarketScan数据库，构建了门诊细菌性感染（化脓性中耳炎、咽炎、鼻窦炎）和病毒性感染（流感、病毒性上呼吸道感染、非化脓性中耳炎、支气管炎、细支气管炎、COVID-19）队列。纳入对象需在指标日期前至少6个月具有连续医疗和药房保险覆盖，排除指标日期前3个月内有专业护理机构入住史者，以及6个月内有临终关怀、机械通气或严重医疗状况（如妊娠、血液系统或实体器官恶性肿瘤、自身免疫性疾病、家庭机械通气）者。排除非典型抗生素治疗时长（<5天或>14天）的指标事件。为最大限度减少将抗生素处方错误归因于病毒性感染，应用了先前验证的分层算法。抗生素处方仅在指标诊断当日配药时方与门诊感染事件关联。依据临床实践指南，根据配发药物和指南一致的疗程对抗生素进行分类：化脓性中耳炎以阿莫西林为适宜处方；鼻窦炎以阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾为适宜处方；咽炎以阿莫西林或青霉素为适宜处方。所有病毒性病症中任何抗生素处方均归类为不适宜。使用包含表1所有变量的多变量logistic回归模型，分别对细菌性和病毒性感染队列进行分析，以识别不适宜处方的影响因素。统计学显著性预先定义为P < .05。所有分析均使用SAS 9.4版本完成。
**三、研究结果**
**（一）总体不适宜处方率**
研究期间共识别出130,109例细菌性感染和138,466例病毒性门诊感染事件。其中，81,178例细菌性感染（62.4%）和25,338例病毒性感染（18.3%）与不适宜处方相关。与细菌性和病毒性感染不适宜处方相关的协变量包括：处方医生专业、处方医生所在地、指标诊断、患者年龄、大都市统计区（Metropolitan Statistical Area, MSA）和研究年份。患者性别在细菌性感染队列中与不适宜处方显著相关（P = .0025），但在病毒性感染队列中无显著关联（P = .1202）。
**（二）地理区域差异**
地理绘图显示了门诊抗生素处方适宜性的显著区域异质性。较大的城市中心总体上与较低的细菌性和病毒性感染不适宜处方率相关。然而，部分较小的城市区域，包括开普吉拉多（Cape Girardeau）和杰斐逊城（Jefferson City）地区，与周边农村地区相比表现出更高的不适宜处方率。这些模式在成人和儿科人群中均保持一致。
**四、讨论与结论**
据研究人员所知，这是首项评估密苏里州常见感染门诊抗生素处方适宜性的研究。研究结果表明，密苏里州处方医生在细菌性和病毒性病症中的适宜抗生素选择率与全国趋势相当。然而，研究识别出特定地理区域，针对性的抗菌药物管理干预可能尤其有益。改善处方实践的 efforts 应优先考虑医学教育和培训项目可及性相对有限的区域，如杰斐逊城和开普吉拉多，其次是农村地区，再次是临床培训基础设施更为完善的大型城市中心。
本研究结果与此前研究报告略有不同。既往研究通常显示抗生素处方率升高主要在农村地区，而本分析发现不仅农村地区处方率较高，部分较小的城市中心也存在较高处方率。这些差异可能源于研究人群和方法的差异。许多既往研究依赖州Medicaid数据，关注保障不足人群，而本分析使用商业保险队列数据。此外，早期研究常在县层面报告数据，而本研究使用MSA，这可能减少农村县份处方医生较少导致的小样本变异。尽管县级分析提供更精细的地理粒度，但也可能因医生或患者数量较少而更容易出现统计波动。
本研究存在若干局限性。虽然研究人员能够量化不适宜抗生素处方的比例，但无法评估这些区域差异的潜在驱动因素。研究者未进行定性评估或处方医生访谈以探索当地情境因素。区域间在医疗可及性、医疗基础设施或患者期望方面的差异也可能导致处方实践变异。部分纳入分析的大都市区跨越州界，可能在少数病例中引入地理错误分类。此外，病毒性病症抗生素处方率估计低于预期，这可能反映了COVID-19大流行某些阶段抗生素处方减少——该时期属于本研究时间范围。仅评估第0天抗生素处方，遗漏了采用“观察等待”（watchful waiting）策略的处方。保险索赔数据在捕获完整过敏信息方面能力有限，因此本研究评估处方适宜性时无法考虑患者过敏情况。
利用商业保险索赔数据，研究人员基于几种常见细菌性和病毒性适应症量化了不适宜抗生素处方，并绘制了密苏里州的相关分布图。研究发现识别出可能受益于额外抗生素管理指导的区域。该方法超越了传统评估范围，同时关注细菌性和病毒性上呼吸道感染的抗生素使用。
