《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Trends and demographic predictors of cefdinir use for common bacterial infections in children enrolled in Medicaid, 2016–2023
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目的：确定美国儿童常见感染中头孢地尼（cefdinir）的使用趋势及预测因素。设计：2016–2023年回顾性队列研究。场所：纳入医疗补助市场扫描数据库（Medicaid MarketScan）的美国门诊就诊记录（包括门诊、急诊科、紧急救护）。患者：诊断为细菌
目的：确定美国儿童常见感染中头孢地尼（cefdinir）的使用趋势及预测因素。设计：2016–2023年回顾性队列研究。场所：纳入医疗补助市场扫描数据库（Medicaid MarketScan）的美国门诊就诊记录（包括门诊、急诊科、紧急救护）。患者：诊断为细菌性鼻窦炎、咽炎、尿路感染（urinary tract infection, UTI）、急性中耳炎（acute otitis media, AOM）或社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）的0–18岁儿童。方法：研究人员按诊断和年份评估头孢地尼处方率，并与常用其他抗生素进行比较。研究人员采用逻辑回归（logistic regression）识别头孢地尼使用的人口统计学预测因素。结果：在7,346,547次就诊中，最常见的诊断是急性中耳炎（36.9%）和细菌性咽炎（36.2%）。患者主要为非西班牙裔白人（non-Hispanic White，53.0%）、1–5岁（41.1%），就诊场所主要为门诊（75.3%）。头孢地尼处方占总就诊次数的10.4%，位列最常用处方抗生素之一。在初期上升后，2020年后处方率下降至7.6%。在1–18岁儿童中，较年轻年龄与所有诊断中头孢地尼处方几率较高一致相关。这一模式在<1岁婴儿中因诊断不同而不一致，但在尿路感染中持续存在，<1岁婴儿的比值比（odds ratio, OR）为9.38（95%可信区间[confidence interval, CI]，8.91–9.88），1–5岁儿童为5.91（95% CI，5.76–6.06），与15–18岁患者相比。非西班牙裔黑人患者以及在紧急救护或急诊科就诊的患者接受头孢地尼的可能性较低。结论：尽管自2020年以来使用量略有下降，头孢地尼的使用量仍然可观，尤其是在患有尿路感染的幼儿中。应继续努力减少不合理使用并促进抗生素管理（antibiotic stewardship）。
**头孢地尼儿科处方趋势：一项基于医疗补助数据库的回顾性队列研究解读**
**一、研究背景与问题提出**
头孢地尼（cefdinir）是一种口服第三代头孢菌素，具有广谱抗菌活性。然而，当前国家指南并未推荐其作为常见儿科感染（包括细菌性鼻窦炎、细菌性咽炎、尿路感染（urinary tract infection, UTI）、急性中耳炎（acute otitis media, AOM）和社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP））的一线治疗药物。已有初步证据表明，尽管头孢地尼抗菌谱广，但其体外活性、药代动力学特性以及对若干关键病原体的覆盖范围均存在不足。头孢地尼的过度使用问题日益受到关注，相关研究显示其在多种常见儿科感染中的临床疗效可能劣于其他替代药物。
尽管多项地方性和全国性举措致力于减少头孢地尼的不合理使用，包括教育干预、质量改进项目、电子病历自动提醒系统，以及纳入“我们无理由执行的事项?”（Things We Do for No Reason?）等推广活动，但这些措施的效果主要局限于局部地区。头孢地尼处方率在全国范围内是否有所下降仍属未知。基于这一空白，研究人员利用医疗补助市场扫描数据库（Medicaid MarketScan）开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在确定2016–2023年间美国儿童常见感染中头孢地尼的使用趋势及其预测因素，为抗生素管理策略的制定提供数据支持。
**二、研究方法概述**
本研究为回顾性队列研究，数据来源于医疗补助市场扫描数据库（Medicaid MarketScan），该数据库涵盖10至12个去标识化州（具体数量因年份而异）的索赔数据。研究对象为2016–2023年间因细菌性鼻窦炎、细菌性咽炎、UTI、AOM或CAP就诊的0–18岁门诊患儿（包括门诊、急诊科（emergency department, ED）和紧急救护（urgent care, UC）），且就诊记录关联有抗生素处方。使用国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）代码识别符合条件的就诊记录，处方与就诊之间的关联允许最长14天间隔。排除同一处方对应多次就诊、存在多种合格诊断以及住院患者的记录。最终纳入7,346,547次就诊-处方配对。
研究的主要结局为各诊断和年份中头孢地尼处方占所有抗生素处方的百分比；次要结局为头孢地尼处方的可能性。采用逻辑回归（logistic regression）建模头孢地尼使用的几率，由于诊断与其他所有变量之间存在显著交互作用，按诊断分层进行回归分析。协变量包括年龄、性别、种族、民族和就诊场所。统计分析使用SAS v.9.4软件，P < 0.05为差异有统计学意义。
**三、研究结果**
**（一）人群特征与抗生素使用概况**
在最终纳入的7,346,547次就诊-处方配对中，最常见的诊断为AOM（36.9%）和细菌性咽炎（36.2%）。患者以非西班牙裔白人（non-Hispanic White）为主（53.0%），年龄段以1–5岁最多（41.1%），就诊场所以门诊为主（75.3%）。总体而言，10.4%的就诊包含头孢地尼处方，使其在研究期间平均位列第四最常用处方抗生素。按疾病分析，头孢地尼通常排名第二至第四位，其中UTI中头孢地尼使用率最高（13.5%，第三位），AOM次之（12.9%，第二位）。头孢地尼使用率从2016年的10.2%上升至2020年的峰值12.3%，随后下降至2023年的7.6%。尽管存在中间峰值，2023年总体使用率较2016年低2.6%。研究期间其他大多数抗生素的处方率变化不大，但例外包括UTI中头孢地尼的替代药物头孢氨苄（cephalexin）使用率增加（+16.9%）、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（sulfamethoxazole-trimethoprim, SMX-TMP）使用率下降（?22.3%）、CAP中阿奇霉素（azithromycin）使用率下降（?14.2%）。值得注意的是，所有其他第二代和第三代口服头孢菌素在所有疾病中的使用率均低于2%。
**（二）头孢地尼使用的预测因素**
回归模型显示，在1–18岁儿童中，较年轻年龄与头孢地尼处方几率较高一致相关，涵盖大多数诊断。然而，这一模式在<1岁婴儿中不一致（除UTI外），其中UTI的年龄效应尤为突出：<1岁婴儿的比值比（odds ratio, OR）为9.38（95%可信区间[confidence interval, CI]，8.91–9.88），1–5岁儿童为5.91（95% CI，5.76–6.06），与15–18岁参考组相比。非西班牙裔黑人患者以及在UC/ED就诊的患者在所有疾病中接受头孢地尼的可能性均较低。非西班牙裔白人儿童在大多数诊断中具有最高的头孢地尼使用几率。总体而言，接受头孢地尼的几率在2020年最高，在2022–2023年最低。
**四、讨论与结论**
**（一）头孢地尼使用的总体趋势及意义**
本研究发现，2016–2023年间，在门诊接受抗生素治疗的常见感染儿童中，近十分之一接受了头孢地尼处方。这一总体处方率与此前Wattles等人报告的2012–2016年肯塔基州儿科人群中的使用率一致。头孢地尼在所有纳入疾病中均位列前五名最常用抗生素。尽管7.6%–12.3%的比例看似不大，但绝对处方量（760,980次）结合头孢地尼并非任何纳入疾病指南推荐的一线选择这一事实，凸显了潜在过度使用的规模。2020年之后观察到的持续下降趋势值得关注——这一模式在大多数其他抗生素中并未出现——可能反映了处方实践的演变和对头孢地尼局限性认识的增强。然而，2020年的使用峰值也可能反映了COVID-19大流行期间处方模式的暂时性转变。由于上升轨迹早于大流行开始，且头孢地尼使用在大流行结束之后仍持续下降至低于2016年的水平，这一趋势更可能提示处方行为的实质性改变。
**（二）年龄相关的处方模式及其可能机制**
在1–18岁儿童中，年龄越小，头孢地尼处方几率越高，这一趋势在大多数诊断中一致存在，但在<1岁婴儿中并不一致（UTI除外）。UTI中年龄效应的显著一致性提示，临床医生可能出于对第一代头孢菌素耐药性的担忧，偏好使用第三代头孢菌素。此外，青春期UTI的病原微生物谱变化——如腐生葡萄球菌（Staphylococcus saprophyticus）比例增加，而头孢菌素对该病原体的覆盖不可靠——可能放大了青少年与年幼儿童之间的处方差异。头孢地尼在UTI中的过度使用可能部分源于其与头孢曲松（ceftriaxone）可互换的错误观念，以及既往美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America, IDSA）成人UTI管理指南曾将其列为口服替代药物。然而，对头孢曲松敏感并不等同于对头孢地尼或其他口服第三代头孢菌素敏感，因为根据临床和实验室标准研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）建议，口服第三代头孢菌素和头孢氨苄的敏感性均从头孢唑林（cefazolin）敏感性推导。此外，头孢地尼在UTI中尿药排泄率较低、治疗失败率较高；因此，当前成人指南不再推荐其作为UTI的优选治疗药物。对于AOM和细菌性鼻窦炎，指南推荐头孢地尼用于青霉素过敏患者或与克林霉素（clindamycin）联用作为二线选择，但本研究样本中的头孢地尼使用率超过了儿科人群青霉素过敏的估计患病率（约5%）和克林霉素使用率（<2%），表明其使用并不仅限于指南推荐的场景。
**（三）种族、就诊场所差异及抗生素管理意义**
本研究发现，非西班牙裔黑人患者在所有诊断中接受头孢地尼的可能性较低，非西班牙裔白人儿童在大多数疾病中接受头孢地尼的几率最高。这一发现与此前研究一致，即非西班牙裔白人儿童比非西班牙裔黑人儿童更多接受广谱抗生素处方。然而，造成这一差异的机制尚不明确，可能涉及青霉素过敏报告率的差异、医疗利用模式差异、处方偏见或结构性因素，需要进一步研究。UC/ED就诊患者接受头孢地尼的可能性低于门诊患者，可能原因包括急诊和紧急救护环境更倾向于遵循针对特定诊断的临床路径或抗生素管理倡议，以及不同就诊环境中的患者构成、疾病严重程度和处方文化差异。
**（四）研究局限性与结论**
本研究存在若干局限性。医疗补助数据库的年度组成存在差异（每年来自不同州的去标识化数据），样本可能被视为便利样本而非全国代表性样本，限制了关于州级政策和区域差异对头孢地尼使用影响的结论。此外，处方者专业、既往抗生素暴露和青霉素过敏史等可能影响处方模式的变量未能纳入分析。由于医疗补助优先药物清单（Preferred Drug Lists, PDLs）常优先选择头孢地尼而非其他口服头孢菌素，本队列中观察到的处方模式可能无法完全推广至其他保险覆盖人群。尽管如此，多项研究已使用该数据库提供稳健的、多年多州的全国使用模式代理指标。
综上所述，本研究发现头孢地尼在常见儿科感染中的使用量可能正在下降，但使用量仍然可观，尤其是在年轻UTI患儿和非西班牙裔白人患者中。持续减少头孢地尼不合理使用并促进抗生素管理的努力应继续推进，重点关注受这些处方模式影响最大的群体。未来研究应进一步探讨头孢地尼和广谱抗生素使用差异的潜在机制，特别关注可能导致种族差异、就诊场所差异和处方者实践差异的因素。该论文发表于《抗菌药物管理》（Antimicrobial Stewardship）期刊。
