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章节摘要要点•及时启动抗凝治疗是肺栓塞（PE）管理的基石，可防止血栓蔓延和复发。在临床高度怀疑的情况下，只要出血风险可接受，应在诊断确认前即开始治疗。•将肺栓塞风险分为高危、中高危、中低危和低危，以指导治疗决策。对于持续低血压或休克的高危PE患者，推荐全身溶栓治疗，并选择性考
章节摘要
要点
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及时启动抗凝治疗是肺栓塞（PE）管理的基石，可防止血栓蔓延和复发。在临床高度怀疑的情况下，只要出血风险可接受，应在诊断确认前即开始治疗。
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将肺栓塞风险分为高危、中高危、中低危和低危，以指导治疗决策。对于持续低血压或休克的高危PE患者，推荐全身溶栓治疗，并选择性考虑
历史回顾
在过去的一个世纪里，肺栓塞的治疗格局发生了巨大变化。4 1916年，约翰·霍普金斯大学的学生Jay McLean在研究狗肝脏和心脏提取物的疑似促凝作用时，首次发现了肝素。5 后来将其提纯为普通肝素（UFH），并在20世纪30年代作为抗凝剂应用于临床，此后数十年来一直是标准治疗方案。6 20世纪50年代，华法林作为一种长期口服抗凝药出现
抗凝药物
普通肝素（UFH）：UFH通过增强抗凝血酶（正式名称为抗凝血酶III）的作用发挥抗凝效果，从而灭活凝血酶（因子IIa）和因子Xa。5 其优势在于起效迅速且半衰期短，便于对不稳定或高危患者进行精细调节。监测通常采用活化部分凝血活酶时间（aPTT）、活化凝血时间（ACT）或抗因子Xa水平。治疗性aPTT
标准剂量
肺栓塞的抗凝方案需根据临床情况、肾功能、出血风险和患者偏好进行个体化调整。普通肝素以80单位/公斤静脉推注，随后以18单位/公斤/小时持续输注，并根据aPTT或抗Xa值进行调节。低分子肝素（如依诺肝素）通常给药剂量为1毫克/公斤皮下注射，每12小时一次或1.5毫克/公斤每日一次。那屈班（Fondaparinux）是另一种皮下给药选择，每日一次给药，按体重调整。24
抗凝治疗讨论
肺栓塞管理的基石是及时启动抗凝治疗，以防止血栓蔓延和复发。所有无禁忌证的患者在确诊后均应接受抗凝治疗。在诊断尚未明确但临床高度怀疑的情况下，除非出血风险不可接受，否则应经验性启动抗凝治疗。
抗凝治疗的绝对禁忌证包括活动性大出血、严重血小板减少症和近期出血性卒中。在
溶栓治疗讨论
溶栓治疗适用于发生大面积高危PE且血流动力学不稳定的患者。这些药物通过催化纤溶原转化为纤溶酶，进而导致纤维蛋白凝块的降解。主要目标是快速改善肺灌注和右心室功能。
出血并发症的管理
出血是抗凝治疗和溶栓治疗中最严重的并发症。及时识别并适当干预对于减轻危害至关重要。第一步是评估出血严重程度。轻微出血（如鼻出血或轻度血尿）可能无需停药，尤其是在继续抗凝治疗的获益超过风险的情况下。相反，表现为血流动力学不稳定、（血红蛋白）下降的
新兴治疗方法
导管定向溶栓（CDT）是肺栓塞的一种不断发展的治疗手段，在适当选择的患者中日益被视为全身溶栓的替代方案。CDT涉及将导管置入肺动脉，直接向血栓输送低剂量纤溶药物。某些系统（如EKOS设备）结合超声辅助输送，通过破坏纤维蛋白结构并增加药物接触表面来增强溶栓渗透效果
总结
肺栓塞仍是心血管发病和死亡的重要原因，抗凝治疗是防止血栓进展和复发的基石。虽然溶栓治疗可以快速改善高危肺栓塞的血流动力学，但其使用受限于大出血和卒中的风险。将肺栓塞分为高危、中危和低危可指导治疗决策，全身溶栓主要用于持续低血压或血流动力学
临床要点
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早期抗凝
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对疑似或确诊的PE患者应尽快启动抗凝治疗，以防止血栓蔓延和复发；虽然它不能溶解已有血栓，但早期治疗可降低死亡率。
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在临床高度怀疑且出血风险可接受的情况下，可在影像学确认前即开始治疗。
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风险分层溶栓
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高危PE（持续低血压或休克）是全身溶栓的主要适应证；它可以快速恢复血流动力学，但存在
利益声明
R.P. Rosovsky获得了强生（Janssen）和Penumbra的机构研究支持，并为波士顿科学、Dova、强生、Inquis、Penumbra和Thrombolex担任顾问。其他作者无利益冲突需要声明。
Michael Q. Dong｜Tania Ahuja｜Geno Merli｜Rachel P. Rosovsky｜Beverley J. Hunt｜James M. Horowitz｜Frances M. West
