家族性腺瘤性息肉病十二指肠病变的内镜管理：三级转诊中心经验

《Digestive and Liver Disease》：Endoscopic management of duodenal lesions in familial adenomatous polyposis: A tertiary referral center experience

　　

背景：家族性腺瘤性息肉病（FAP）需要因癌症风险增加而对十二指肠病变进行终身监测。目的：本研究评估了十二指肠及壶腹部病变内镜监测和治疗的有效性、安全性及长期影响，重点关注病变检出、异型增生分级、Spigelman分期演变和不良事件。方法：本回顾性研究分析了2013年至2023年间在意大利国家癌症研究所接受食管胃十二指肠镜检查（EGD）的233例基因确诊FAP患者的前瞻性收集数据。研究人员评估了人口统计学特征、内镜操作、组织学、Spigelman分期、治疗技术及结局。结果：共进行了862例EGD，治疗了208处十二指肠病变。结构化监测与病变治疗增加和高级别异型增生率降低相关。冷圈套器息肉切除术是最常用的技术（41.9%）。组织学显示，72.4%的病变为低级别异型增生，25.9%为高级别异型增生，1.7%为腺癌。共识别47处壶腹部病变；其中大多数（78.7%）采取监测管理，21.3%接受了乳头切除术。结论：FAP患者十二指肠病变的内镜管理安全且有效。对经选择的壶腹部病变行乳头切除术具有低发病率和低进展风险。多学科方法可能减少向晚期Spigelman分期和高级别异型增生的进展。

**家族性腺瘤性息肉病十二指肠病变的内镜管理——一项三级转诊中心的经验解读**

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）是一种由腺瘤性息肉病基因（APC）胚系突变引起的常染色体显性遗传病，以结直肠多发腺瘤和极高结直肠癌风险为特征。随着预防性结直肠手术的普及，结肠癌相关死亡显著下降，但十二指肠和壶腹部病变的恶性转化成为FAP患者长期生存的主要威胁。超过80%的FAP患者可发生十二指肠腺瘤，终身累积风险接近90%；十二指肠癌的累积风险至60岁时可达4%～10%，已成为此类患者的首位死因。国际指南建议自18岁起启动上消化道内镜监测，以早期发现和处理十二指肠病变。1989年提出的Spigelman分期系统根据息肉数量、大小、组织学和异型增生程度将十二指肠息肉病严重程度分为0～IV期，用于指导监测间隔和治疗决策。然而，Spigelman分期对癌变的预测能力有限，有研究显示其对十二指肠和壶腹部腺癌检出的合并敏感度仅分别为51%和39%，且相当比例的十二指肠腺癌并非发生在Spigelman IV期。因此，优化内镜监测策略和个体化治疗决策成为改善FAP患者预后的关键。

这项研究报告了意大利米兰国家癌症研究所遗传性消化道肿瘤科于2013至2023年间对233例基因确诊FAP患者进行的连续内镜监测与治疗经验。研究旨在评估内镜监测和治疗十二指肠及壶腹部病变的有效性、安全性及长期结局。研究显示，经过11年共862例食管胃十二指肠镜检查，研究者成功治疗了208处十二指肠息肉，并与较低的严重不良事件率（<2%）和高比例的低级别异型增生检出（72.4%）相关。研究还观察到，自2018年引入多学科团队协作及强化监测策略后，内镜操作数量增加52%，治疗病灶数增加106%，高级别异型增生（high-grade dysplasia, HGD）比例从38.2%显著下降至16.7%（p=0.001），表明结构化、多学科的内镜监测有助于改善疾病控制，降低向晚期Spigelman分期和HGD进展的风险。该研究发表于《Digestive and Liver Disease》，是迄今为止最大规模的三级转诊中心单中心研究之一，对FAP十二指肠病变的管理策略具有重要的临床指导意义。

在研究方法上，该研究为回顾性分析，但数据来源于前瞻性维护的遗传性消化道肿瘤登记数据库。研究纳入2013年1月至2023年12月期间接受至少两次EGD的基因确诊FAP患者，排除资料不全、合并其他恶性肿瘤或既往行十二指肠手术者。主要观察指标包括内镜干预的安全性和疗效，安全性定义为每次干预的不良事件率，疗效通过Spigelman分期演变、HGD发生率变化和不同切除技术比较来评估。统计方法包括Mann-Whitney U检验、t检验、卡方检验、Fisher精确检验、Pearson相关分析和线性回归分析。内镜治疗技术包括内镜下黏膜切除术、冷圈套器息肉切除术和热圈套器息肉切除术。样本队列来源为意大利米兰Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori遗传性消化道肿瘤单位登记处，研究经机构伦理委员会批准。

**3. 结果**

**3.1. 十二指肠腺癌**
研究期间共诊断4例十二指肠腺癌，人群癌症发生率为1.7%。其中3例（75%）发生在Spigelman IV期患者中，且3例在癌症诊断前1～6年已归为Spigelman IV期。3例患者接受了根治性胰十二指肠切除术并存活至末次随访，1例初诊时已有转移，接受姑息治疗并于诊断后6个月死亡。这一结果提示晚期Spigelman分期与十二指肠癌发生密切相关，但研究者也指出该分期系统的预测敏感度有限。

**3.2. 乳头状病变的处理**
共检出47处壶腹部（乳头）病变，中位大小为8 mm，其中5处（10.6%）存在HGD。37处（78.7%）采用保守监测，10例（21.3%）根据指南行乳头切除术。10例乳头切除均获完整切除，中位病灶大小17.5 mm；术后病理1例为HGD（10%），9例为低级别异型增生（90%）。1例（10%）发生需要输血的活动性出血，3例（30%）出现复发，其中2例经再次内镜治疗成功。研究认为，经选择的壶腹部病变行乳头切除术安全可行，且可提供充分的肿瘤学监测。

**3.3. 时期比较（2013–2017 vs 2018–2023）**
自2017年底建立结构化多学科团队后，2018–2023年期间总EGD次数从342增至520（增加52%，p<0.01），治疗性操作从68增至140（增加106%，p<0.001）。组织学方面，HGD比例从38.2%降至16.7%（p=0.001），相对减少56%。Spigelman II–IV期患者比例从41.5%降至36.5%（p=0.154），差异未达统计学意义。年度EGD数量与Spigelman II–IV期比例呈负相关（r=-0.567，p=0.069），提示强化监测可能具有保护作用，但未达到统计学显著性。治疗技术上，冷圈套器息肉切除术使用比例从7.3%升至18.6%（p<0.03），内镜下黏膜切除术（EMR）从72.0%降至32.7%（p=0.001），其中整块EMR从48.0%降至14.3%（p=0.002）。该时期比较表明，多学科管理和内镜技术进步有助于疾病控制并减少HGD。

**4. 讨论**
研究者讨论了多学科团队对FAP管理的重要价值。2018年后，监测间隔综合了Spigelman分期、壶腹部内镜评估、病变进展速度、既往治疗史及内镜负担等个体化因素，使监测更加紧密和个体化。冷圈套器技术由于其低穿孔风险、最小热损伤和良好止血特性，逐渐成为十二指肠病变的首选治疗方式，研究中无穿孔或需手术处理的出血事件。对于壶腹部病变，保守监测比例的上升符合近期指南方向，即并非所有乳头腺瘤都需要立即切除，合理的监测和选择性干预可兼顾肿瘤安全与低并发症率。研究还指出Spigelman分期系统在预测肿瘤进展方面的固有局限性，强调需要更精准的风险分层工具。

**5. 结论**
总之，本研究代表了三级转诊中心在FAP相关十二指肠病变内镜管理中最大规模的经验之一，显示了极佳的安全性和有效性。采用现代内镜技术，尤其是冷圈套器切除，能同时提高干预的安全性和有效性。对经选择的壶腹部病变行乳头切除术，可在保证适当肿瘤学随访的同时保持极低的总体操作并发症率。多学科团队方法似乎与改善疾病控制以及减少向晚期Spigelman分期和HGD进展相关。