《eClinicalMedicine》：Intravenous ferric carboxymaltose and exercise capacity in iron-deficient kidney transplant recipients: a randomised, placebo-controlled trial in the Netherlands
编辑推荐：
背景：纠正铁缺乏是否能改善肾移植后功能结局尚不清楚。研究人员评估了静脉羧麦芽糖铁（ferric carboxymaltose, FCM）用于改善铁缺乏肾移植受者运动能力的作用。方法：在这项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验中，铁缺乏定义为铁蛋白（ferriti
背景：纠正铁缺乏是否能改善肾移植后功能结局尚不清楚。研究人员评估了静脉羧麦芽糖铁（ferric carboxymaltose, FCM）用于改善铁缺乏肾移植受者运动能力的作用。方法：在这项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验中，铁缺乏定义为铁蛋白（ferritin）<100 μg/L，成人肾移植受者入组。155名参与者随机分组，依据预先设定的2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）修正案退出7人，最终148人进行分析（FCM组75人，安慰剂组73人）。基线六分钟步行试验（6-min walk test, 6MWT）距离分别为515±91 m和510±114 m。结果：FCM未改善6MWT距离（校正平均差+9 m [95% CI ?10至+28]）。FCM纠正了铁缺乏并提高血红蛋白（haemoglobin, Hb），但未改善心功能、肌肉量或肌力、认知表现或生活质量（quality of life, QoL）。探索性组间差异出现在估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）和成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor 23, FGF23）。感染及其他临床相关不良事件组间无差异。解读：FCM未改善运动能力及多数次要结局，不支持以改善功能能力为目的的常规补铁。未来研究应关注观察到的肾功能与FGF23差异及长期临床结局。资助：荷兰肾脏基金会（Dutch Kidney Foundation）、荷兰心脏基金会（Dutch Heart Foundation）、CSL Vifor。
论文解读：《eClinicalMedicine》发表的研究聚焦稳定期铁缺乏肾移植受者中静脉羧麦芽糖铁（ferric carboxymaltose, FCM）对运动能力及多系统功能结局的影响。肾移植虽较透析改善生存与生活质量，但受者仍存在慢性炎症、免疫抑制、心血管及代谢并发症，导致运动耐量下降和肌肉功能受损，而运动能力降低与死亡及移植物不良结局相关。铁缺乏约影响30%肾移植受者，观察性研究提示其与运动能力下降、认知障碍、生活质量差和死亡风险增加相关；在慢性心力衰竭（heart failure, HF）和慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）人群中，静脉铁剂可改善运动能力和生活质量，但肾移植受者因免疫抑制、移植相关代谢紊乱及多病共存，不能直接外推非移植人群结论。此前缺少随机安慰剂对照试验评估纠正铁缺乏对肾移植受者运动能力及广泛功能结局的作用，因此研究人员开展EFFECT-KTx研究。
研究人员在荷兰格罗宁根大学医学中心（University Medical Centre Groningen, UMCG）和乌得勒支大学医学中心（University Medical Centre Utrecht, UMCU）开展多中心、双盲、随机、安慰剂对照优效性试验，分配比1:1，FCM组接受500 mg元素铁稀释于0.9%氯化钠，安慰剂组接受0.9%氯化钠，于基线及第6、12、18周给药。主要结局为第24周6分钟步行试验（6-min walk test, 6MWT）距离变化；次要结局覆盖铁代谢、矿物质代谢、骨骼肌量与功能、心脏结构与功能、肾功能与损伤、认知功能、生活质量和安全性。统计采用基线校正线性回归与线性混合效应模型，样本量按检测6MWT≥10%改善计算，疗效分析人群为148人，安全性人群为154人。
研究背景部分说明，肾移植受者存在显著残留疾病负担，铁缺乏是潜在可干预因素，但非移植人群静脉铁剂获益能否迁移至移植人群未知。研究人员由此提出假设：纠正铁缺乏可能通过提升血红蛋白增强氧输送、改善骨骼肌能量代谢与线粒体功能、改善心肌收缩与舒张功能，从而提升运动能力。
主要结果为FCM有效纠正铁缺乏并提高Hb，但6MWT距离校正平均差仅+9 m [95% CI ?10至+28]，p=0.37，各预设亚组均无获益。次要结果中，24小时尿肌酐排泄、Timed Up-and-Go、握力、五次坐立试验无组间差异；心脏超声显示左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、舒张功能、整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）及HFA-PEFF评分无差异，但FCM组N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）轻度升高、收缩压轻度下降；肾功能方面，基于2021 CKD-EPI肌酐方程的eGFR在FCM组较高（校正差+4.3 mL/min/1.73 m2），肌酐-胱抑素C方程亦支持该趋势；矿物质代谢中总FGF23与完整FGF23在FCM组下降，磷酸盐略低；认知测试、SF-36、Checklist Individual Strength（CIS）、Dutch Multifactor Fatigue Scale（DMFS）、EuroQol-5D-5L均无异；安全性上感染、胃肠症状、肝酶、严重不良事件组间相近，FCM组轻度低磷血症更多但多无症状，无过敏反应。
讨论部分指出，生化层面纠正铁缺乏并未转化为功能获益，可能与皮质类固醇、慢性免疫激活、多病共存、铁缺乏定义不清有关；FCM伴随FGF23下降和eGFR升高具探索性意义，但短期随访不能推导长期心肾结局；观察性关联不代表因果，铁缺乏可能反映总体疾病负荷。作者认为稳定期无贫血肾移植受者常规静脉补铁以改善功能能力依据不足，不应把心力衰竭和慢性肾脏病证据直接外推至肾移植人群。
结论部分翻译如下：静脉羧麦芽糖铁在24周内未改善稳定期铁缺乏肾移植受者的运动能力或多数次要临床结局。尽管观察到eGFR与FGF23浓度的探索性差异，这些发现尚需未来研究确认。静脉铁剂是否可使更严重铁缺乏、移植物功能晚期受损或明确心力衰竭患者获益，仍有待确定。
