美沙酮外带剂量的启动时机

《JAMA Internal Medicine》：Timing of Initiation of Methadone Take-Home Dosing

　　

要点

问题 开始发放美沙酮居家带药的时间与全因死亡率和治疗中断是否相关？

研究结果 在这项采用目标试验模拟原则的队列研究中，纳入了9788例新发使用者和31 658例已有既往治疗史的新用户。与不提供居家带药相比，在完成诱导期后0至4周、5至12周、13至24周及25至52周开始提供居家带药均与较低的死亡风险和治疗中断风险相关。

意义 本研究的結果表明，启动美沙酮居家带药可能改善存活率和治疗留存率，从而为阿片类药物激动剂治疗项目中的更灵活的居家带药政策提供依据。

摘要

重要性 在加拿大不列颠哥伦比亚省，社区药房的日常目击服药是美沙酮维持治疗阿片类药物使用障碍的标准做法。与居家带药相比，这一做法是否可能对持续留存治疗和其挽救生命的益处构成障碍，目前尚不明确。

目的 评估不同时间点开始发放美沙酮居家带药对全因死亡时间和美沙酮治疗中断的影响，其中治疗中断定义为处方剂量中断持续5天或以上。

设计、设置及参与者 这项采用目标试验模拟原则的队列研究使用了加拿大不列颠哥伦比亚省2010年至2022年的观察性数据。研究同时采用了新发使用者设计（无阿片类药物激动剂治疗史）和既往治疗新入组者设计（过去一个月内无阿片类药物激动剂治疗）。研究纳入18岁及以上、已完成阿片类药物激动剂治疗诱导期、非孕妇且非在押人员、且无癌症治疗或姑息治疗史的患者。数据分析于2025年3月5日至2026年5月29日期间进行。

暴露因素 暴露策略为：（1）不提供居家带药；（2）在完成诱导期后0至4周内开始居家带药；（3）在完成诱导期后5至12周内开始居家带药；（4）在完成诱导期后13至24周内开始居家带药；（5）在完成诱导期后25至52周内开始居家带药。

主要结局和测量指标 结局为全因死亡时间和美沙酮治疗中断时间。采用克隆-删失-加权方法估算78周的调整后风险差（ARD）。

结果 共纳入9788例新发使用者（中位年龄34.1岁，四分位间距27.2-44.1岁；女性占32.8%）和31 658例既往治疗新入组者（中位年龄36.9岁，四分位间距29.7-46.2岁；女性占33.3%）。与不提供居家带药相比，在既往治疗新入组者分析中，死亡结局的风险差分别为：完成诱导期后0至4周内开始居家带药为?0.87（95% CI，?1.51至?0.23），5至12周内开始居家带药为?0.98（95% CI，?1.62至?0.33），13至24周内开始居家带药为?0.82（95% CI，?1.59至?0.06），25至52周内开始居家带药为?0.31（95% CI，?1.05至0.44）。与不提供居家带药相比，在既往治疗新入组者分析中，治疗中断结局的风险差分别为：完成诱导期后0至4周内开始居家带药为?2.04（95% CI，?3.99至?0.10），5至12周内开始居家带药为?5.29（95% CI，?6.82至?3.76），13至24周内开始居家带药为?5.97（95% CI，?7.16至?4.78），25至52周内开始居家带药为?4.39（95% CI，?5.37至?3.42）。在新发使用者中观察到类似的模式。多项敏感性分析，包括样本限制、时间0分类、时间线限制和解决残余混杂偏倚，均支持主要结果。

结论与意义 本研究的結果表明，在完成诱导期后5至12周和13至24周内开始居家带药，在降低死亡率和治疗中断方面获益最大，尽管任何居家带药均持续优于不提供居家带药。这些患者层面的获益在完善居家带药临床指南时应予以考量。