BMI<18.5女性产时剖宫产的风险模型

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：A risk model for intrapartum cesarean delivery in women with BMI?

　　

中文摘要翻译
目的：识别尝试试产的低体重指数（BMI）女性中与产时剖宫产（CD）相关的因素，并评估BMI过低是否独立影响产时剖宫产风险。方法：研究开展了一项回顾性队列研究，于单一大学附属三级医疗中心进行，纳入孕前BMI<18.5 kg/m²且在2012年至2024年间计划试产的女性。排除择期剖宫产或胎儿不可存活者。采用多变量logistic回归评估相关性。为评估BMI的独立效应，在合并的低体重与正常BMI队列（n=77,662）中进行了校正分析。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析、校准检验和决策曲线分析评估预测性能。结果：在147,045次分娩中，8,967名女性（6.1%）的BMI<18.5 kg/m²并尝试试产；其中287名（3.2%）接受了产时剖宫产，显著低于同期正常BMI队列的4.3%（p<0.001）。在合并队列分析中，低体重BMI与较低的产时剖宫产风险独立相关（校正优势比[aOR] 0.71，95%置信区间[CI] 0.63–0.81，p<0.001），且BMI类别与任何已识别风险因素之间均无显著交互作用。七个因素与产时剖宫产独立相关：既往剖宫产（aOR 14.57，95% CI 8.60–24.69）、多胎妊娠（aOR 8.69，95% CI 5.16–14.64）、初产妇（aOR 7.39，95% CI 5.05–10.81）、子痫前期（aOR 3.76，95% CI 1.96–7.21）、产妇年龄≥40岁（aOR 2.98，95% CI 1.90–4.68）、产妇身高<160 cm（aOR 2.19，95% CI 1.68–2.84）以及引产（aOR 1.66，95% CI 1.20–2.29）。该模型显示出良好的区分度（AUC 0.746，95% bootstrap CI 0.722–0.768），灵敏度为92.7%，阳性预测值（PPV）为6.2%，阴性预测值（NPV）为99.1%。结论：低体重女性阴道分娩成功率很高。低体重BMI与较低的产时剖宫产风险独立相关，且未发现任何已确立的风险因素具有效应修饰作用。该人群中产时剖宫产风险主要由既定的产科因素而非低BMI本身驱动，支持个体化、基于风险的咨询与管理。

论文解读文章

**研究背景与目的**

孕前体质指数（BMI）与不良妊娠结局之间存在剂量-反应关系已被广泛认可。低体重（BMI<18.5 kg/m²）虽在发达国家仅影响约3%–5%的孕妇，却与早产和低出生体重等风险增加相关，同时可能降低妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和巨大儿的发生率。然而，关于低体重状态是否独立影响产时剖宫产（CD）风险，既往研究结果并不一致，且缺乏针对该人群的经验证的风险预测模型。为此，研究人员依托一项大型单中心回顾性队列，旨在识别低体重女性尝试试产时发生产时剖宫产的独立危险因素，并开发临床可用的风险预测评分，从而支持个体化的分娩咨询与管理。

**研究方法概述**

该研究在以色列特拉维夫Sourasky医学中心Lis妇女医院开展，纳入了2012年1月至2024年12月期间孕前BMI<18.5 kg/m²且尝试试产的全部单胎或多胎妊娠女性。研究人员从机构电子病历数据库中提取产科和新生儿数据，排除择期剖宫产及胎儿不可存活者。采用多变量logistic回归筛选独立预测因子，并基于β系数构建临床风险评分。模型性能通过受试者工作特征（ROC）曲线、Hosmer-Lemeshow校准检验及决策曲线分析评估，使用1000次bootstrap内部验证。此外，将低体重队列与正常BMI（18.5–24.9 kg/m²）队列合并（n=77,662），评估低体重BMI的独立效应及交互作用。

**研究结果**

**总体情况**

研究期间共记录147,045次分娩，其中8,967名（6.1%）女性符合低体重且试产标准。在这些低体重女性中，8,680名（96.8%）经阴道分娩，287名（3.2%）接受产时剖宫产。与同期正常BMI队列（n=68,695）相比，低体重组的产时剖宫产率显著更低（3.2% vs. 4.3%，p<0.001），且小于胎龄儿（SGA）发生率更高（20.3% vs. 13.7%，p<0.001），平均出生体重更低（3,136±438 g vs. 3,253±439 g，p<0.001）。合并队列的多变量分析显示，低体重BMI与产时剖宫产风险降低独立相关（aOR 0.71，95% CI 0.63–0.81，p<0.001），且各主要预测因子与BMI类别之间均无显著交互作用（所有p>0.15）。

**多因素logistic回归分析**

在低体重队列中，多变量回归识别出7个独立危险因素：既往剖宫产（aOR 14.57）、多胎妊娠（aOR 8.69）、初产妇（aOR 7.39）、子痫前期（aOR 3.76）、产妇年龄≥40岁（aOR 2.98）、产妇身高<160 cm（aOR 2.19）以及引产（aOR 1.66）。其中，既往剖宫产和多胎妊娠的效应量最大。值得注意的是，产时抗生素使用和催产素给药被排除在外，因这些是产时事件而非先期危险因素。研究人员还探讨了合并队列中的其他协变量，如孕前糖尿病（aOR 2.97）和妊娠期糖尿病（aOR 1.36）等。

**风险预测模型与验证**

根据各预测因子的β系数分配分值，研究人员建立了一个临床风险评分。该模型表现出良好的区分能力（AUC 0.746，95% bootstrap CI 0.722–0.768）。在优先保证灵敏度的截断值（0.030）下，灵敏度为92.7%，特异度为46.2%，阳性预测值（PPV）6.2%，阴性预测值（NPV）99.1%。校准检验显示模型校准满意（Hosmer-Lemeshow p=0.134）。决策曲线分析表明，在1%–20%阈值概率范围内，该模型相对于“全部治疗”和“均不治疗”策略提供了净临床获益。按风险评分分层，产时剖宫产率从0–1分的0.48%递增至≥6分的13.12%，呈现出清晰的梯度。

**敏感性分析**

在限定为单胎妊娠的敏感性分析中（n=8,818），除多胎妊娠外的其余6个预测因子均保持显著，效应量相近，模型区分度和校准度稳定。这证实了主要分析结果的稳健性。

**讨论与结论**

在讨论部分，研究人员指出，本研究发现低体重女性产时剖宫产率低于正常BMI女性，且低体重BMI独立地与风险降低相关（aOR 0.71）。这一结果与既往文献中低体重女性剖宫产率并不升高、甚至可能轻度降低的发现一致。研究人员认为，低体重带来的保护效应可能部分由胎儿体型较小、巨大儿和头盆不称风险降低所介导。同时，模型中的预测因子均为普通产科人群公认的危险因素，且未发现BMI类别对任一预测因子的效应有显著修饰作用，这表明低体重女性与正常BMI女性共享相同的分娩风险决定机制，临床医生应按照相同循证标准进行咨询管理，而非仅依据BMI增加额外监护。

研究还报告了产时剖宫产最常见的指征为非胎心监护异常（50.0%），其次为活跃期停滞（12.6%）。低体重组SGA比例升高，与胎儿生长受限和产时宫内窘迫的共同病理基础（胎盘功能不全）相呼应。关于引产，虽然本研究中引产是独立危险因素，但研究人员推测这一关联可能反映了引产前宫颈条件（如Bishop评分较低）的混杂效应，而非低体重本身所致，提示需在未来的前瞻性研究中纳入宫颈参数。

论文结论部分指出：低体重女性实现阴道分娩成功可能性高，与正常BMI个体相比，并无任何内在的产时剖宫产风险增加。该模型表明，在低体重女性中，与普通人群相关的剖宫产临床因素同样适用，且未发现独特的易感性。这些发现有助于临床医生向低体重女性提供基于数据支持的清晰咨询。

综上，该研究发表于《European Journal of Obstetrics 》，通过大样本回顾性队列构建并验证了一个基于7项产科风险因素的预测评分，为低体重女性的个体化分娩方式咨询提供了量化工具，具有直接的临床应用价值。