罗马尼亚公共三级医疗与私立门诊服务中宫颈细胞学异常的不同模式：一项比较研究

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Distinct patterns of cervical cytological abnormalities in public tertiary and private outpatient care: a comparative study from romania

　　

目的：比较罗马尼亚公共三级服务与私立门诊服务这两条不同真实世界筛查路径下的宫颈细胞学特征，并检验年龄调整后的筛查路径与预设细胞学结局之间的关联。研究设计：本回顾性比较队列研究纳入1441例连续接受常规宫颈癌筛查的女性。公共队列为三级转诊医院进行的726例常规巴氏涂片（Papanicolaou smear），私立队列为私立门诊网络进行的715例ThinPrep?液基细胞学（LBC）检查。此外，私立门诊路径中68例按临床指征接受高危人乳头瘤病毒（hrHPV）检测的亚组可用。细胞学发现按2014 Bethesda系统分类。组间差异采用Pearson卡方检验及调整后标准化残差事后分析；年龄调整logistic回归用于检验筛查路径与预设细胞学结局的关联。结果：共纳入1441例（公共 n=726；私立 n=715）。年龄分布可比（39.4±13.4岁 vs 38.3±12.9岁；p=0.120）。异常细胞学总患病率在公共与私立路径间可比（7.4% vs 9.5%；年龄调整OR[aOR]公共 vs 私立 0.77；95% CI 0.53–1.12；p=0.168），但Bethesda诊断类别分布差异显著（χ2=21.70；p<0.001）。年龄调整分析中，低级别鳞状上皮内病变（LSIL）在私立门诊更常见，而不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）及预设ASC-H/HSIL/AGC复合结局在公共三级路径更常见。事件数小的结局（尤其ASC-H）估计不精确。私立hrHPV亚组中，hrHPV阳性与异常细胞学相关（OR 6.91，95% CI 2.16–22.10；p=0.001）。结论：两条真实世界宫颈筛查路径异常细胞学总率相近，但部分Bethesda类别分布不同；因医疗场景与细胞学制片方法结构耦合且多类患者层变量不可用，结果应解释为筛查路径间关联而非公共/私立医疗的独立或因果效应。公共三级路径ASC-H较多但无对应HSIL显著差异，不能视为确诊高级别病变负担更高。

研究背景方面，罗马尼亚宫颈癌发病率与死亡率居欧盟高位，全国筛查参与率低，2023年20–69岁女性筛查率仅约6%，远低于经合组织（OECD）平均59%。欧洲指南强调有组织人群筛查、人乳头瘤病毒（HPV）初筛、公平可及与质量保障；但罗马尼亚公共三级转诊与私立门诊机会性筛查并存，直接比较两类路径细胞学谱的研究有限。已有巴西证据提示异常细胞学总率可能相近而Bethesda各类别分布不同，但多为止描述性分析。为填补知识空白，研究人员在罗马尼亚同一医疗体系下比较公共三级与私立门诊两条真实世界筛查路径的细胞学特征，假设总异常率相近而个别Bethesda类别分布不同，并检验年龄调整后路径与预设结局关联，同时探索私立路径中hrHPV与细胞学异常关系。该研究发表于《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》。

关键技术方法方面，研究人员采用多中心回顾性比较队列设计，公共队列来自Ia?i的Elena Doamna妇产科三级转诊医院726例连续常规巴氏涂片（2025年7月–2026年4月），私立队列来自MedClinic门诊网络715例连续ThinPrep?液基细胞学（LBC）检查（2022年5月–2026年6月）；私立68例按临床指征做hrHPV多重实时PCR。细胞学按2014 Bethesda系统分类。组间比较用Pearson χ²与?idák校正后调整后标准化残差；路径与结局关联用年龄作为连续协变量的二分类logistic回归；hrHPV亚组用χ²/Fisher精确检验与OR。

研究结果部分，3.1研究人群与基线特征显示，1441例中公共726例、私立715例，均值年龄39.4±13.4岁与38.3±12.9岁，p=0.120，年龄分布可比。3.2按医疗场景的年龄分布显示，两队列多数为20–49岁；私立25–39岁占比略高，公共40–49岁相对更多，50岁后比例递减。3.3按医疗场景的Bethesda类别分布显示，NILM（阴性且无上皮内病变或恶性病变）均占主体（92.6% vs 90.5%）；总异常率7.4% vs 9.5%无显著差异；LSIL私立更多（OR 3.94），ASC-H公共更多（OR 0.17），HSIL无显著差异，AGC-NOS仅公共出现；?idák校正后仅LSIL超临界，ASC-H残差2.66未达|2.858|；ASC-H/HSIL/AGC复合公共更高（OR 0.28）。3.4异常细胞学年龄别模式显示，异常集中在20–49岁；私立聚于25–39岁，公共较均匀分布于35–54岁。3.5各Bethesda类别年龄画像显示，NILM年龄分布相似；异常类别中公共队列年龄剖面更偏老、离散更大，LSIL/ASC-H/HSIL最明显，但未做推断检验。3.6年龄调整后路径与细胞学结局关联显示，总异常、ASC-US、HSIL无显著年龄调整关联；LSIL公共低于私立（aOR 0.26），ASC-H公共高于私立（aOR 5.91，仅14事件故不精确），ASC-H/HSIL/AGC复合（aOR 3.42）与ASC-H/HSIL复合（aOR 3.09）公共更高。3.7 hrHPV检测及其与细胞学关联显示，私立68例中28例（41.2%）hrHPV阳性；阳性者单型53.6%、多型46.4%；配对60例中hrHPV阳性者异常细胞学76.0% vs 阴性31.4%，阳性与异常显著相关（OR 6.91）。3.8非肿瘤性细胞学发现谱显示，炎症均最常见；私立 Candida spp.、多态菌群、杆菌菌群等更多样，公共萎缩、细菌性阴道病、Gardnerella vaginalis、Trichomonas vaginalis 更多。

讨论部分总结为，研究人员强调总异常率相近不等于细胞学谱相同；LSIL在私立多、ASC-H在公共多可能反映病例组合、转诊背景、既往筛查、制片方法与组织特征等重叠因素，但数据无法分离其贡献。ASC-H为“不能排除HSIL”的疑似类别，非确诊高级别病变；公共ASC-H多而HSIL无显著差异，不能推论公共确诊高级别疾病负担更高。年龄调整未消除类别差异，但因社会经济、吸烟、接种、月经/激素状态等未系统可得，仍为残留混杂。与巴西证据方向部分相似，但跨国机制不能等同。质量保障与机构对标不应只看总阳性率，而应结合Bethesda类别分布与路径特征。hrHPV亚组结果仅支持私立路径内“hrHPV阳性关联异常细胞学”的探索性结论，不能解释两路径差异或推算人群HPV流行率。

结论部分翻译为：两条不同的真实世界宫颈筛查路径显示出相近的异常细胞学总率，但部分选定Bethesda类别的分布不同。这些差异在年龄调整后依然可见；然而，医疗场景在结构上与细胞学制片方法相耦合，且若干潜在相关的患者层决定因素不可用。因此，这些发现应解释为不同筛查路径之间的关联，而非公共与私立医疗的独立或因果效应。公共三级路径中ASC-H频率较高，但无相应的HSIL统计学显著差异，不应被解释为确诊高级别病变负担更大的证据。