《American Heart Journal》：Clinical outcomes associated with recurrent compared to first-time myocardial infarction
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背景：复发性心肌梗死（recurrent myocardial infarction, MI）患者是一组异质性人群，合并症负担高，复杂冠状动脉疾病风险高，不良结局风险高，但缺乏当代比较数据。方法：研究人员通过丹麦全国登记系统识别2015至2022年连续纳入的复
背景：复发性心肌梗死（recurrent myocardial infarction, MI）患者是一组异质性人群，合并症负担高，复杂冠状动脉疾病风险高，不良结局风险高，但缺乏当代比较数据。方法：研究人员通过丹麦全国登记系统识别2015至2022年连续纳入的复发性MI（定义为首次MI后>28天因MI再次住院）患者，并按年龄和性别1:1匹配首次MI患者。主要结局为全因死亡、心力衰竭住院（hospitalization for heart failure, HHF）与进一步复发性MI的复合终点。研究人员采用原因别Cox回归模型并以首次MI为参照组，估算标准化风险及95%置信区间（confidence interval, CI）。结果：共纳入8,397例复发性MI与8,397例首次MI患者（中位年龄73岁，70.7%为男性）。复发性MI患者合并症更多。主要复合终点方面，复发性MI患者标准化1年风险为24.0%，首次MI患者为17.2%（标准化风险比 [standardized risk ratio, sRR] 1.39 [95% CI: 1.34-1.44]）。全因死亡分别为14.6%与11.3%（sRR 1.29 [1.24-1.35]）；HHF分别为6.6%与6.0%（sRR 1.11 [1.00-1.21]）；进一步复发性MI分别为6.7%与2.2%（sRR 3.01 [2.71-3.45]）。出院后指南推荐治疗使用率高，但低于首次MI：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）53.7%对64.3%（p<0.001）、降脂治疗78.1%对83.2%（p<0.001）、P2Y12抑制剂77.3%对82.6%（p<0.001）。结论：与首次MI相比，复发性MI与更高的全因死亡、HHF及进一步复发性MI风险相关。
研究背景与目的
近年来，随着药物治疗与侵入性管理进步，心肌梗死（myocardial infarction, MI）急性期与长期生存均显著改善。然而患者寿命延长后，复发性MI、心力衰竭（heart failure, HF）等后续事件的重要性上升。已有研究提示首次MI后死亡率与复发率下降，但HF增幅不明显。复发性MI患者通常具有更重心肌损伤、更晚期冠状动脉疾病及更高基线合并症负担，但现代关于复发性MI与首次MI在临床管理、治疗接受度及长期结局差异方面的当代比较数据仍然有限。为识别潜在照护不平等并指导靶向二级预防，研究人员利用丹麦全国登记系统开展当代队列研究，比较复发性MI与首次MI人群。该研究发表于《American Heart Journal》。研究人员最终得出：复发性MI较首次MI具有更高的全因死亡、HF住院与进一步复发性MI风险，且指南推荐治疗使用率较低，需针对这一高危人群强化预防策略。
主要技术方法
研究人员使用丹麦全国患者登记系统识别18岁及以上、2015至2022年因MI住院的成人，将距离首次MI住院超过28天的新发MI定义为首次复发性MI，并依据年龄、性别及日期采用可重复风险集抽样与首次MI 1:1匹配。协变量来自入院前5年住院诊断与操作码及入院前1年处方数据，包括既往血运重建、糖尿病、高血压及基线用药。结局为全因死亡、HF住院（hospitalization for heart failure, HHF）与进一步复发性MI的复合终点及单项终点。统计上采用多变量原因别Cox回归计算标准化1年绝对风险与标准化风险比（standardized risk ratio, sRR），对HHF和进一步MI考虑死亡竞争风险，并按年龄、性别、HF与糖尿病做亚组分析，另设ST段抬高型MI（ST-elevation MI, STEMI）仅入组敏感性分析。
研究结果
Primary composite outcome：研究人员经原因别Cox回归发现，复发性MI粗1年累积发生率26.5%，首次MI为15.9%；标准化1年风险分别为24.0%与17.2%，sRR 1.39（95% CI: 1.34-1.44）。主要复合终点风险升高，慢性肾病、HF与慢阻肺为强相关协变量。
Secondary outcomes：校正后风险仍显著。全因死亡标准化1年风险14.6%对11.3%，sRR 1.29（95% CI: 1.24-1.35）；HHF为6.6%对6.0%，sRR 1.11（95% CI: 1.00-1.21）；进一步复发性MI为6.7%对2.2%，sRR 3.01（95% CI: 2.71-3.45）。进一步复发MI是复合终点的主要驱动因素。
Therapy：复发性MI接受PCI 53.7%低于首次MI 64.3%，冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft, CABG）5.3%低于6.1%；P2Y12抑制剂77.3%对82.6%，阿司匹林（acetylsalicylic acid, ASA）71.2%对81.0%，降脂治疗78.1%对83.2%。总体看复发性MI指南推荐治疗获取较低。
Subgroups：各亚组复发性MI复合终点风险均更高。年龄存在交互作用：年轻患者相对风险更高，但≥75岁绝对风险最大（34.9%对27.7%），<65岁为11.9%对6.1%。基线HF者相对关联较弱，但绝对差异仍存在。
STEMI-only analyses：在STEMI人群中，复发性MI仍较高风险；但与总体不同，复发性STEMI患者PCI、CABG与P2Y12抑制剂治疗概率更高，说明总体治疗差异受非STEMI、2型MI、移植血管闭塞及基线合并症影响。
讨论与结论
讨论部分指出，溶栓时代复发性MI预后极差，而后总体MI预后改善使差距可能缩小，但本研究显示即便校正年龄与合并症，复发性MI仍显著更差。中位距首次MI 6.9年，说明晚期复发仍高危。相对超额风险在老年与基线HF等竞争风险高的人群中在相对尺度上减弱。机制上，复发性MI可能涉及多支病变、支架内血栓、支架内再狭窄、非罪犯病变进展及首次MI后骨髓“记忆”导致炎症与重构改变。治疗差异不能完全解释为预后因果，因观察性设计中停用治疗可能有临床理由；STEMI亚组中治疗接近甚至更高即支持人群异质性。进一步复发MI风险超三倍，提示未来试验仍应将冠脉事件作为重要终点。
结论部分翻译：复发性MI患者相较首次MI患者，具有更高的全因死亡、HHF及随后复发性MI风险。该关联在随后梗死事件中最强，并伴随二级预防治疗接受度较低，凸显需要靶向预防策略以降低这一高危人群未来冠状动脉事件风险。
