在诊断初治（diagnosis-na?ve）医疗保险按服务付费（Medicare Fee-for-Service，FFS）受益人中采用基于警报的门诊心脏监测（alert-based ambulatory cardiac monitors）管理的临床与经济结局：CAMELOT-ALERT研究

《American Heart Journal》：Clinical and Economic Outcomes in Diagnostic-Na?ve Medicare Fee-for-Service Beneficiaries Managed with Alert-Based Ambulatory Cardiac Monitors: the CAMELOT-ALERT Study

　　

背景：门诊心脏监测（ambulatory cardiac monitoring，ACM）是心律失常评估的基础，但基于警报的监测策略之间缺乏稳健的比较证据。目的：在心律失常诊断初治（diagnosis-na?ve）的医疗保险按服务付费（Medicare Fee-For-Service，FFS）受益人中对移动心脏远程监护（mobile cardiac telemetry，MCT）与门诊事件监测（ambulatory event monitoring，AEM）进行比较，观察诊断率及下游临床和经济结局。方法：利用2020年至2022年100%医疗保险FFS理赔数据，这项回顾性队列研究纳入65岁及以上受益人，排除既往心律失常诊断、抗心律失常药物使用或节律管理操作者。队列分为iRhythm MCT、Other MCT和AEM；采用逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）平衡基线特征。结局包括90天诊断率、180天复测、1年临床事件和费用。结果：在441,792名符合条件的受益人中，17,773人接受iRhythm MCT（4%），368,830人接受Other MCT（83%），55,189人接受AEM（13%）。IPTW后，90天诊断率iRhythm MCT更高（49.5%）高于Other MCT（40%；HR 0.79 [95% CI，0.77–0.81]）和AEM（39.1%；HR 0.76 [95% CI，0.74–0.78]）。180天复测iRhythm MCT更常见（8.8%）高于Other MCT（6.3%；HR 0.70 [95% CI，0.66–0.74]）和AEM（7.2%；HR 0.81 [95% CI，0.76–0.87]）。iRhythm MCT起搏器植入更常见；住院、急诊就诊或心力衰竭无差异。结论：不同ACM平台诊断和复测存在差异，但不能排除残留混杂。结局、利用或费用无差异。需随机试验确定平台性能真实差异。

《American Heart Journal》刊发的该项研究围绕诊断初治（diagnosis-na?ve，指此前无心律失常或相关治疗史）医疗保险按服务付费（Medicare Fee-for-Service，FFS）受益人的门诊心脏监测（ambulatory cardiac monitoring，ACM）比较问题展开。研究背景方面，心脏心律失常在老年人群中负担重，ACM是评估基石；但基于警报的策略如门诊事件监测（ambulatory event monitoring，AEM）与移动心脏遥测（mobile cardiac telemetry，MCT）在监测连续性、数据采集、算法和报告流程上差异明显。现有指南多按临床适应证推荐，缺乏不同ACM模态间比较有效性证据，也尚不清楚警报策略本身是否影响心律失常检出。因此研究人员开展全国理赔数据研究，比较iRhythm MCT（Zio AT）、Other MCT与AEM的诊断率、复测、1年临床事件及医疗费用。

主要技术方法上，研究人员使用2019至2023年美国100% Medicare FFS理赔数据，纳入2020至2022年首次ACM索赔且65岁及以上、入组前31至365日无心律失常诊断、无抗心律失常药、无消融/电复律/起搏器等操作，并要求索引日前後各12个月连续参保。按CPT技术组件码分AEM（CPT 93271）与MCT（CPT 93229），用提供检测机构的国家提供方识别码（National Provider Identifier，NPI）划出iRhythm MCT、Other MCT、AEM三队列。统计上采用多分类倾向得分的稳定逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）使基线标准化均差（standardized mean difference，SMD）<0.10；诊断与复测与临床事件用IPTW加权Cox比例风险模型得风险比（hazard ratio，HR），资源利用用负二项模型得率比（rate ratio，RR），费用用Gamma族对数链接广义线性模型得费用比（cost ratio，CR），并对130个终点做Benjamini–Hochberg（BH）假发现率校正，再用E值评估未测量混杂。

研究结果如下。研究人群与基线特征：441,792人中iRhythm MCT 17,773（4.0%）、Other MCT 368,830（83.5%）、AEM 55,189（12.5%）；加权后年龄均约75.6岁、男性约39.7%至40.1%、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）均约1.5，所有SMD<0.10，说明测得协变量平衡。诊断率结局：90天特定心律失常诊断率iRhythm MCT 49.5%，AEM 39.1%（HR 0.76）、Other MCT 40.0%（HR 0.79）；含传导障碍的次级结局iRhythm MCT 72.0%，对照略低但HR接近1；研究人员由IPTW-Cox模型得出iRhythm MCT诊断效率更高且BH校正仍显著。复测结局：180天再接受ACM者iRhythm MCT 8.8%，AEM 7.2%（HR 0.81），Other MCT 6.3%（HR 0.70）；研究人员认为iRhythm MCT复测更多，可能反映短期设备连用以近似长时监测或确认评估。临床结局：1年起搏器植入iRhythm MCT 4.2%，AEM 3.0%（HR 0.70）、Other MCT 3.1%（HR 0.74）；心肌梗死、心脏骤停在对照组略低且部分经BH后仍显著；死亡、栓塞性卒中、动脉栓塞/血栓、系统栓塞、消融、电复律、肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）、心脏手术、植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）无显著差异；研究人员由加权事件模型得出iRhythm MCT更早识别传导系统病并更多行起搏器处理。医疗利用与费用：全因住院率、全因急诊、心力衰竭相关住院/急诊三组相当；但iRhythm MCT全因住院费用、心力衰竭住院费用更高，全因门诊/家庭健康/特定心力衰竭专业护理设施（skilled nursing facility，SNF）利用与费用模式不同；研究人员由负二项与Gamma模型得出诊断增益未转为急性照护利用下降，但付款方住院支出更高。亚组分析：按厂商分BioTelemetry、Preventice等子队，iRhythm MCT 90天特定心律失常产出仍最高，复测仍较多，无一致多余不良事件。E值分析：特定心律失常E值点估计AEM 1.712、Other MCT 1.634，传导障碍E值较小，复测中Other MCT vs iRhythm MCT达1.879；研究人员认为诊断率关联对未测混杂中度稳健但非免疫，传导障碍最弱。

讨论部分总结：研究人员指出不同警报式ACM在诊断率、复测和少数下游心血管结局上有异质；iRhythm MCT诊断率更高伴复测与住院费上升，可能来自信号质量、算法、分析工作流与报告结构差异而非仅监测时长。差异未带来1年急诊/住院利用改变，但起搏器更多可能提示更早发现可干预传导疾病。理赔数据缺症状负荷、佩戴时长、临床判断等，IPTW只能平衡已测协变量，残留混杂仍在；短时长MCT能否非劣于长时连续监测、连用短设备是否合理须前瞻研究。指南目前模态中立，结论需随机试验确认。

结论部分原文意译：在这项基于理赔、诊断初治医疗保险受益人的分析中，不同警报式ACM平台在心律失常诊断率和180天内重复监测上似乎存在差异；然而残留与未测量混杂不能排除。值得注意的是，这些诊断表现上的表面差异并未伴随可测临床结局或医疗利用差异，包括住院、急诊、心力衰竭就诊或累计费用。上述观察强调需前瞻性随机临床试验来判断平台性能差异能否转化为有意义的患者中心结局。

Pierantonio Russo、Jordan B. Strom、Ramaa Nathan、Yang Song、Mostafa Shokoohi、Rod Passman、Matthew R. Reynolds、Suneet Mittal组成的团队在iRhythm Technologies资助下完成该研究，核心贡献为概念化、方法学、分析与文稿撰写修订。