中度与重度主动脉瓣狭窄患者漏诊及诊疗延迟的影响：一项真实世界数据库队列研究

《American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice》：The impact of underdiagnosis and delay in care for patients with moderate and severe aortic stenosis: A real-world database cohort study

　　

摘要
背景：尽管主动脉瓣狭窄（AS）的诊断能力和治疗选择有所进步，但证据表明在真实世界实践中仍存在大量漏诊和诊疗延迟。本研究探讨了超声心动图识别AS后的诊断模式与差异，并量化诊断及后续护理的延迟。
方法：研究人员使用Optum?市场清晰数据集（2016–2023年），识别首次超声心动图证据显示中度或重度AS的患者。采用时间-事件分析检验超声心动图发现与正式诊断（以ICD代码分配定义）、后续影像学检查和干预之间的延迟。分析按严重程度、人口统计学特征和护理场所进行分层。
结果：在2366例中度AS和1327例重度AS患者中，分别有22.0%和38.3%在超声心动图后一年内获得正式诊断。AS诊断的累积发生率在女性中低于男性（中度：17.3% vs 27.8%；重度：33.8% vs 43.0%），在非白人患者中低于白人患者（中度：11.4% vs 24.6%；重度：25.8% vs 40.4%；所有P≤0.0001）。正式诊断与后续护理（随访影像学或主动脉瓣置换的复合终点）可能性增加相关（中度AS：HR 1.68，P<0.0001；重度AS：HR 2.25，P<0.0001）。
结论：该分析揭示了超声心动图检测到AS后正式ICD编码诊断的显著延迟，并存在令人担忧的人口统计学差异。这些发现提示AS的临床识别与正式记录之间存在差距，对护理连续性具有影响。

论文解读：中度与重度主动脉瓣狭窄的漏诊与护理延迟——一项真实世界队列研究

研究背景与目的：主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）是老年人常见的心血管疾病，约影响发达国家65岁以上成年人的2%~7%。未治疗的AS预后极差：Généreux等报道轻、中、重度AS的四年全因死亡率分别为25.0%、33.5%和44.9%，有症状的重度AS患者一年死亡率可达约50%。尽管超声心动图等诊断手段和主动脉瓣置换术（aortic valve replacement, AVR）等治疗技术不断进步，真实临床实践中AS仍普遍存在漏诊和延迟诊断。Crousillat等发现，经超声心动图确诊的AS患者中，仅37.4%在一年内获得国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）正式编码诊断，且少数族裔患者比例更低。鉴于心血管护理中性别、种族和年龄差异的证据日益增多，研究人员利用大型真实世界综合数据库，评估超声心动图发现中度或重度AS后正式诊断的时间模式与人口学差异，并分析正式诊断与后续护理之间的关系。该研究发表于《American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice》。

本研究概述：研究人员使用Optum?市场清晰数据库（2016–2023年）中涵盖索赔和电子病历（electronic medical records, EMR）的纵向数据，识别首次超声心动图显示中度或重度AS的成人患者。结果显示，仅有不足四分之一的中度AS和不足四成的重度AS患者在一年内获得正式ICD诊断，女性、非白人及年轻患者的诊断率明显更低。正式AS诊断与后续影像学随访和AVR的可能性显著增加相关，提示临床识别与正式编码之间的缺口可能成为改善AS管理的重要干预靶点。

关键技术方法：研究基于Optum?市场清晰数据库（2016年1月1日至2023年12月31日），该数据集整合医疗索赔、药房索赔与电子健康记录，并利用自然语言处理解析超过1亿次患者就诊的非结构化临床笔记。纳入标准为年龄≥18岁、首次超声心动图（包括经胸和经食管）显示中度或重度AS、且在索引超声心动图前有至少12个月连续健康计划入组记录。排除标准包括既往AS诊断、既往AVR、临终关怀或专业护理机构状态。中度AS定义为峰值流速3–4 m/s、平均压差20–40 mmHg或主动脉瓣口面积（aortic valve area, AVA）1–1.5 cm²；重度AS定义为峰值流速≥4 m/s、平均压差≥40 mmHg或AVA≤1 cm²。主要终点为一年内ICD编码的正式AS诊断；次要终点包括随访超声心动图时间、AVR时间及二者复合终点。统计采用Kaplan-Meier曲线、Log-rank检验和多变量Cox比例风险模型，以AS诊断作为时间依赖协变量，并调整人口学特征和Elixhauser合并症指数（Elixhauser Comorbidity Index, ECI）。

研究结果：
**患者特征**：共纳入中度AS患者2366例，重度AS患者1327例。中度组平均年龄68.3岁，56%为女性，79%为白人；重度组平均年龄69.6岁，53%为女性，85%为白人。接受正式AS诊断的患者在两组中均年龄更大（中度：72.0 vs 67.1岁；重度：72.2 vs 67.6岁），男性比例更高，白人比例更高。诊断组与未诊断组的ECI得分总体相近，提示合并症负担不能解释诊断差异。

**一年内诊断率与亚组差异**：在首次超声心动图后一年内，仅22.0%的中度AS和38.3%的重度AS患者获得正式ICD诊断。多数正式诊断发生在超声心动图后30天内（中度18.5%，重度34.7%）。按护理场所分层，中度AS中门诊超声检查后的诊断率高于住院（27.7% vs 19.7%，P<0.0001），而重度AS中住院检查后的诊断率更高（38.6% vs 34.2%，P=0.0019）。性别差异显著：男性诊断率高于女性（中度27.8% vs 17.3%；重度43.0% vs 33.8%）。种族差异明显：白人诊断率高于非白人（中度24.6% vs 11.4%；重度40.4% vs 25.8%）。非西班牙裔患者的诊断率也高于西班牙裔患者。年龄分析显示，≥75岁患者诊断率高于<75岁患者（中度26.9% vs 18.6%；重度43.3% vs 34.2%），且>80岁组诊断率最高，<65岁组最低。

**正式诊断与后续护理的关联**：以AS诊断作为时间依赖协变量的多变量Cox模型显示，接受正式诊断的中度AS患者进行第二次超声心动图的可能性增加68%（HR 1.68，95%CI 1.50–1.89，P<0.0001），重度AS患者增加125%（HR 2.25，95%CI 1.95–2.60，P<0.0001）。正式诊断与AVR的关联非常强（中度AS HR 102.30，重度AS HR 219.50），但作者指出，由于在缺少正式诊断的情况下AVR极少编码，这些HR可能被夸大。事后30天landmark分析进一步证实，及时诊断的患者AVR率仍显著更高（中度AS HR 16.71，重度AS HR 33.05）。未诊断患者中，后续护理率极低：中度AS中，诊断组二次超声心动图发生率为77.4% vs 未诊断组56.3%，AVR为18.7% vs 0.2%；重度AS中分别为74.3% vs 55.0%和40.6% vs 0.3%。

讨论与结论：讨论指出，AS漏诊率高可能与超声心动图检查常针对其他临床问题、AS严重程度报告不完整、症状隐匿且易被归因于其他疾病等因素有关。尽管≥75岁患者诊断率较高，但大多数老年患者仍在一年内未获诊断。种族和性别差异与其他研究一致，且无法由合并症负担解释。正式诊断与后续护理的强关联突出了在超声心动图检测后尽早明确诊断的重要性。门诊与住院环境的差异可能反映临床背景的不同。研究人员强调，系统性干预措施，如美国心脏协会的“Target AS”倡议和电子医生通知（electronic provider notifications, EPN），有助于提高AS的识别率和治疗率。研究局限性包括ICD编码敏感性低、缺乏个体化临床决策背景、研究时期与COVID-19疫情重叠等。
研究结论翻译如下：总之，本研究揭示了超声心动图检测到AS后正式诊断的显著延迟和人口学差异。鉴于未治疗AS已证实的死亡风险，以及正式诊断与后续护理密切相关，这些发现强调需要采取系统性举措来改善超声心动图检查后的AS识别和记录。“Target AS”等计划和EPN等干预措施对于缩小这些护理差距至关重要。未来研究应致力于为超声心动图检测后的AS诊断制定并实施标准化方案，特别是针对因种族、民族和性别而面临漏诊和未治疗风险的弱势人群。