《American Journal of Preventive Cardiology》：Rational and Design for Test 2 Treat: A Randomized Implementation Trial to Improve LDL-C Management after Hospitalization for ASCVD
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背景：将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至指南推荐的目标水平对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的管理至关重要。然而，真实世界证据表明，ASCVD事件后LDL-C的检测频率较低，许多患者的LDL-C仍未得到控制。
方法：Test 2 Treat
背景：将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至指南推荐的目标水平对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的管理至关重要。然而，真实世界证据表明，ASCVD事件后LDL-C的检测频率较低，许多患者的LDL-C仍未得到控制。
方法：Test 2 Treat是一项实施研究，旨在评估多层次医疗系统和患者层面干预对改善心肌梗死（MI）和/或经皮冠状动脉血运重建（PCI）住院患者LDL-C检测和管理的影响。该研究分为两个组成部分：一个组成部分是基于系统特定障碍的医院层面实施干预，以改善LDL-C检测和管理；另一组成部分是患者层面1:1随机对照试验，评估护理倡导者（care champion）与常规护理相比，对MI和/或PCI出院后患者护理协调的作用。
结果：医院层面组成部分纳入5个医疗系统，患者层面组成部分纳入6个医疗系统。2024年10月8日至2025年11月20日期间，共399例患者纳入患者层面组成部分。入组患者基线特征包括：平均年龄63.5±11.7岁，37.8%为女性，16.8%为黑人/非裔美国人。此外，33.4%表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），49.2%表现为1型非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），17.1%为无MI的PCI。两臂基线平均LDL-C为117.6±32.2 mg/dL，78.6%出院时接受高强度他汀治疗。
结论：总体而言，Test 2 Treat旨在发现有效、可适应且可扩展的策略，以降低高风险患者的LDL-C。
Test 2 Treat 试验：改善ASCVD住院后LDL-C管理的多层次实施研究解读
动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）事件后，降低低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）是二级预防治疗的基石。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）后早期启动降脂治疗（lipid-lowering therapy, LLT）已被证实能够减少早期复发性缺血事件，并带来远期生存获益。然而，真实世界数据显示，LDL-C检测率严重不足：美国注册与索赔数据分析显示，心肌梗死（myocardial infarction, MI）住院患者出院后90天内仅44%接受了血脂检测；对联邦医疗保险（Medicare）受益人的分析显示，MI出院后90天内仅有30%的患者检测了LDL-C。检测不足导致了LDL-C控制不佳，50%–70%的ASCVD患者LDL-C未达控制目标，仅38%使用高强度他汀治疗，60%–70%使用任何他汀。入院事件期被视为患者理解胆固醇管理重要性的“机会窗口”，但出院后向门诊过渡的过程中，患者可能因缺乏护理协调而“迷失”。因此，需要开展Test 2 Treat研究，以改善这一高风险人群的LDL-C检测与管理。
Test 2 Treat是一项混合2型有效性—实施（hybrid type 2 effectiveness–implementation）试验，包含医院层面和患者层面两个组成部分。医院层面组成部分采用干预前后对照设计，基于各医疗系统特定障碍实施评估、制定护理路径（care pathway）、开展审计与反馈（audit and feedback）；患者层面组成部分为1:1随机对照试验，评估护理倡导者（care champion）干预对比常规护理对改善出院后LDL-C管理的作用。研究由美国多个医疗系统参与，其中5个医疗系统纳入医院层面组成部分，6个医疗系统纳入患者层面组成部分。患者层面共入组399例。该研究发表于《American Journal of Preventive Cardiology》。其总体目标是发现有效、可适应且可扩展的策略，降低因MI或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）住院患者LDL-C水平。
研究者使用电子健康档案（electronic health record, EHR）识别住院MI/PCI患者；医院层面受试者由诊断与操作代码确定，患者层面入组需满足入院期间LDL-C≥70 mg/dL且在医院系统内有初级保健医生或心脏病专家，以保证数据可在一个EHR中追溯。医院层面干预包括多利益相关者讨论、差距分析（gap analysis）、制定护理路径和月度审计反馈，并使用reach、effectiveness、adoption、implementation、maintenance（RE-AIM）框架评估实施结局。患者层面干预由护理倡导者在出院前与患者（虚拟）会谈，随后在1周、3个月、6个月进行随访，确认药物可及性、依从性和LDL-C复查计划，并作为患者与门诊临床团队之间的沟通桥梁，但护理倡导者不独立启动、停用或调整LLT。统计方面，主要终点使用混合模型、线性回归和logistic回归，并采用随机截距处理中心聚类；时间-事件终点采用Cox比例风险模型；对缺失的8个月LDL-C值采用基于完全条件指定的模型化多重插补处理。
结果：
5.1. Baseline Characteristics For Patients Enrolled in the Patient Level Component of the Study
患者层面组成部分共入组399例患者，平均年龄63.5±11.7岁，女性占37.8%，黑人/非裔美国人占16.8%，西班牙裔占2.5%，亚裔占2.3%。合并症方面，既往ASCVD占28.8%，高血压占72.7%，高脂血症占79.7%，2型糖尿病占32.1%，心力衰竭占24.3%。住院冠脉事件类型为ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction, STEMI）占33.4%，1型非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）占49.2%，无MI的单纯PCI占17.1%。基线平均LDL-C为117.6±32.2 mg/dL；出院时88.7%使用他汀类药物，其中78.6%为高强度他汀；非他汀治疗使用率较低，依折麦布（ezetimibe）为19.7%，单克隆抗体前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂（monoclonal antibody proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor, mAb PCSK9i）为3.3%，未使用inclisiran或bempedoic acid。这些基线数据来自患者层面随机对照试验的入组人群，提示该高风险人群LDL-C基线控制不足、高强度他汀使用率有待提高，并反映了当前出院LLT处方模式的现状。
讨论部分总结指出，既往LDL-C实施项目效果不一。在“Motivational interviewing to support LDL-C therapeutic goals and lipid-lowering therapy compliance in patients with acute coronary syndromes”（IDEAL-LDL）研究中，动机性访谈干预虽提高了LLT依从性，但LDL-C目标达成率在组间无临床显著差异。在“Getting to an Improved Understanding of Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Dyslipidemia Management Education Study”（GOULD EDU）中，针对临床医生的教育干预对LLT优化和LDL-C达标影响有限。在“Pragmatic Trial of Messaging to Providers about Treatment of Hyperlipidemia”（PROMPT-LIPID）中，基于电子病历的个体化LLT推荐警报未达到总体统计学显著性，但在未忽略警报的540例患者中，LLT强化增加超过2倍。鉴于既往项目实施效果的变异性，结合医疗系统、临床医生和患者的多层面干预可能更有益处。Test 2 Treat的医院层面组成部分与“Coordinating cardiology clinics randomized trial of interventions to improve outcomes”（COORDINATE）-Diabetes试验策略类似，后者通过差距分析、护理路径制定与审计反馈，在6–12个月内将三种循证药物（ACEi/ARB、高强度他汀、SGLT2i或GLP1-RA）的处方率提高23.4%。患者层面干预则与“Diabetes Remote Intervention to Improve the Use of Evidence-Based Medications”（DRIVE）项目有相似之处，但Test 2 Treat的护理倡导者不能处方药物，而是专注于患者教育、倡导和协调门诊护理。此外，患者层面组成部分嵌入医院层面干预之中，若医院层面措施已优化院内LLT调整和出院后随访安排，护理倡导者可能无法显示额外获益；但该结果仅能说明在已实施医院层面干预的系统中的效应，不能否定其在未实施医院层面干预系统中的潜在价值。
翻译研究结论部分：总体而言，Test 2 Treat研究的目标是发现有效策略，以改善因MI或PCI住院的高危患者的LDL-C检测和管理。最终目标是，这些策略若被证明有效，能够易于适应、扩展并持续应用。
