《JAC-Antimicrobial Resistance》：General practitioners’ perspectives on barriers and facilitators of the implementation of the ANTIBIORESIST antibiotic stewardship audit and feedback intervention: a qualitative interview study among high prescribers
编辑推荐：
背景：审计与反馈（A&F）干预措施对于改善全科医生（GPs）的抗生素处方实践至关重要，但在最佳实施方式方面仍需更多知识。法国ANTIBIORESIST项目基于估计抗生素处方适宜性的替代指标，提供个体化A&F。目的：本研究旨在探讨高处方全科医生对ANTIBIOR
背景：审计与反馈（A&F）干预措施对于改善全科医生（GPs）的抗生素处方实践至关重要，但在最佳实施方式方面仍需更多知识。法国ANTIBIORESIST项目基于估计抗生素处方适宜性的替代指标，提供个体化A&F。目的：本研究旨在探讨高处方全科医生对ANTIBIORESIST A&F干预实施障碍与促进因素（即可接受性、需求及融入日常实践）的观点。方法：于2024年5月至10月对法国东北部10名处方模式最不符合指南且已接受ANTIBIORESIST A&F干预的全科医生进行了半结构化访谈。基于Bowen可行性框架对数据进行主题分析。结果：在A&F设计、认知可及性、对绩效评分的反应、提供者的感知合法性及提供方式方面，共识别出22个要素。促进因素包括简洁的彩色编码反馈、替代指标的相关性以及面对面提供。障碍包括对替代指标的误解和误读、认为其不适用于自身实践环境以及对反馈提供者的怀疑。替代指标解读的异质性常阻碍可接受性。如果通过数字工作空间提供反馈，整合性将增强，但全科医生对强制性和A&F无效性表示担忧。结论：解决认知和情境障碍对于优化A&F干预至关重要。提高反馈清晰度、反馈提供者的合法性和提供方法，并配合支持性协同干预，可能增强对初级保健中抗生素处方的影响。
论文解读：ANTIBIORESIST项目审计与反馈干预的定性评估——全科医生视角下的障碍与促进因素
一、研究背景与问题
抗生素耐药性已成为全球公共卫生的重大威胁。过去三十年间，多重耐药菌感染相关死亡率显著上升；在法国，2019年抗生素耐药感染导致103672例病例和4480例死亡。抗生素的误用和过度使用是耐药菌出现和传播的主要驱动因素。全科医生（GPs）是门诊抗生素处方的主要开具者，2023年占法国所有门诊抗生素处方的74.6%。审计与反馈（A&F）作为一种质量改进策略，通过测量专业表现并将结果反馈给临床医生，旨在推动循证实践落地。尽管已有研究显示个体化反馈可降低抗生素处方率，但效果异质性大，部分研究甚至未观察到显著作用。因此，如何设计和实施有效的A&F干预仍需深入探索。为此，法国开发了ANTIBIORESIST抗菌药物管理（ABS）项目，其核心是基于替代指标（proxy indicators）的个体化A&F，并辅以培训模块、ABS工具箱和学术推广等协同干预措施。本研究作为ANTIBIORESIST-EVAL试点研究中的定性部分，旨在探索高处方全科医生对干预实施中障碍与促进因素（即可接受性、需求及融入日常实践）的看法，为优化干预提供依据。该论文发表在《JAC-Antimicrobial Resistance》。
二、研究方法概述（不超过250字）
本研究为定性访谈研究，样本来自ANTIBIORESIST-EVAL试点研究中随机分配到干预组并已接受反馈的987名全科医生中的志愿者。研究人员于2024年5月至10月，对法国大东部大区10名处方模式最不符合国家指南的全科医生进行了半结构化访谈。访谈采用虚构反馈材料引导讨论，并通过视频会议或电话进行，全程录音并匿名转录。数据基于Bowen可行性框架进行主题分析，由两名研究人员独立双编码，通过迭代讨论使Cohen’s kappa系数超过0.8，以确保信度；使用NVivo 14软件辅助分析。
三、主要结果
结果部分基于对10名受访者的访谈分析，共识别出22个影响A&F效果的要求，归纳为可接受性、需求与日常整合三个主题。
（一）影响反馈可接受性的关键要素
设计与语言特征：简洁、彩色编码的反馈设计显著增强可读性与可接受性，但红色高亮等负面视觉线索可能令人反感，居高临下的语言表达会引发抵触，关键信息（如目标人群）显示不突出也妨碍接受。
替代指标的相关性感知：当替代指标与常规抗生素治疗指南一致时，受访者普遍认同；但当指标反映的处方期望与实际临床实践差异过大时，他们常以特定季节性疫情等情境因素解释分数差异，产生抵抗情绪。部分医生甚至对指南本身的合理性提出质疑。
替代指标的认知可及性：复杂计算公式（如涉及“-1”的季节变异计算）和替代指标数值表达方式（比例、比值、百分比）的不统一造成理解障碍，引发混淆。例如，尿路感染指标中目标比值（推荐抗生素与氟喹诺酮类之比>5）被误解；季节变异指标（目标为夏季与冬季处方数差异<20%）被部分医生完全相反地理解，认为冬季感染多理应使用更多抗生素。
目标值的认知可及性：一些受访者将基于指南设定的目标值误认为是同行基准比较，另一些则将其误解为限制处方数量的硬性阈值，担心影响临床判断。目标值缺少来源引用也削弱了可接受性，尤其在学会指南不一致时。
对绩效评分的反应：持开放态度、将评分视为专业发展工具的医生更容易接受反馈；但持续低分可能造成挫败和消极情绪，降低可接受性。
反馈提供者的感知合法性与可信度：对法国医保机构（“社会保险”）的不信任，以及认为其不具备评价处方能力的观点（相比之下更认可感染科医生或临床药师的判断），构成重要障碍。
（二）影响反馈需求的关键要素
当受访者认为反馈具有实际用途、有助于改进实践并引发对指标纵向变化的好奇时，需求较高；定期监测分数被视为有意义。反之，若认为反馈无法带来实质性改变，需求则显著降低。
（三）影响反馈融入日常实践的关键要素
受访者明确偏好面对面反馈，因为可以当场详细解读结果；而邮件形式的反馈容易淹没在大量日常信息中，难以有效整合。若能将反馈上传至指定的数字工作空间（如法国医保平台Ameli.fr账户），或可增强日常整合使用。
四、讨论总结与结论
讨论部分指出，基于上述障碍，研究人员已对反馈内容和布局进行具体优化，例如澄清目标值的指南依据、以点击链接和二维码提供指南原文、增大目标人群字体并添加图标等。面对面递送与文献一致，但数字“拉取”模式也可作为补充。对医保机构的不信任与既往研究一致，提示应联合可信赖伙伴（如大东部地区抗菌药物中心，CRAtb）提升可信度。研究进一步提出三种机制解释高处方者的抵触：一是对指标存在真正理解不足；二是认知失调，即医生内心相信自身处方合理，但当反馈显示不符合指南时，倾向于否定反馈或指南本身；三是担心严格遵循指南可能在复杂临床情境下危害患者安全。这些机制与临床绩效反馈干预理论（CP-FIT）中接收、理解、接受的阶段相符。局限性包括样本量小、志愿者偏倚以及未进行参与者二次访谈，但结果已由利益相关者小组确认。
研究结论（翻译）：本研究识别出22个可能影响A&F改善全科医生抗生素处方效果的要素，证明了将绩效指标与指南对齐、反馈的认知可及性、反馈提供者的可信度及提供方式的重要性。这些发现为完善（i）A&F特征、（ii）目标全科医生的特征以及（iii）实施过程提供了可操作的见解。此外，当与支持性协同干预相结合时，这些发现为设计可能增强初级保健中抗生素处方影响的A&F干预提供了实用指导。
