长期结果支持在临床诊断不明确的黑色素细胞肿瘤中应用23-GEP

《The American Journal of Dermatopathology》：Long-Term Outcomes Support Utilization of 23-GEP in Clinically Ambiguous Melanocytic Neoplasms

　　

摘要：难以确诊的黑素细胞肿瘤通常需要组织病理学评估之外的额外诊断工具才能做出最终诊断。23基因表达谱（GEP）检测可提供额外的诊断信息，返回提示良性、中间型或提示恶性的结果。在此，我们展示了一个在随访较长的真实世界队列，其中使用了23-GEP检测来对模糊黑素细胞病变做出最终诊断。若23-GEP检测作为原始诊断工作的一部分进行，则纳入研究（n=267）。长期随访以评估疾病复发和/或转移（即事件），中位随访时间为6年。23-GEP检测后，89.5%的难以确诊病变获得了明确诊断。23-GEP结果为恶性的病变事件发生率为11.5%，中间型为2.9%，良性为1.3%（Fisher精确检验，P=0.002）。具有至少5年临床随访和/或事件（n=163）的病变与整体队列结果相似（P=0.007）。良性的23-GEP结果与较低的复发/转移风险相关，而恶性的23-GEP结果与显著较高的复发/转移风险相关，支持23-GEP在指导模糊黑素细胞病变临床管理决策中的价值。

引言

大多数良性痣被认为临床意义不大，因此通常不需要进一步的治疗干预。然而，一旦确诊为黑色素瘤，管理策略会显著加强。美国国家综合癌症网络和美国皮肤病学会为黑色素瘤患者提供了清晰详细的指导，包括主要治疗、考虑前哨淋巴结活检以及结构化的临床随访，可能涉及多学科医疗团队、监测影像学检查的考虑、辅助治疗，以及根据患者疾病进展风险进行治疗复发和转移性疾病的治疗。鉴于良性痣和黑色素瘤治疗路径的差异，以及误诊可能带来的重大影响，对组织学模糊病变的准确分类在临床上至关重要。

模糊黑素细胞肿瘤难以诊断，且病理学家之间存在解释差异。在缺乏明确诊断的情况下，模糊病变的手术治疗和后续管理各不相同，可能对患者、其家庭及医疗系统产生不利影响。此外，漏诊黑色素瘤可能带来灾难性后果，由于确诊时疾病可能已处于更晚阶段，患者面临不良预后风险。

基因表达谱（GEP）等辅助工具可被皮肤病理学家用于帮助将模糊病变分类为良性或恶性，并已被多个患者管理指南机构推荐。23-GEP利用14个判别基因和9个控制基因的差异化表达来区分痣和黑色素瘤，提供3种测试结果之一：提示良性、中间型或提示恶性。多项研究报告了90.0%–96.3%的敏感性和87.3%–96.2%的特异性。美国皮肤病理学会适当使用委员会将23-GEP的检测性能描述为在6个类别中属于"大多数适当使用"，包括"当形态学发现在光学显微镜参数下难以判断时，在成人患者中区分痣与原发黑色素瘤。"

在使用23-GEP进行临床检测的模糊样本中，与组织病理学比较的敏感性为92.1%（95%置信区间：84.2%–100%），特异性为94.7%（95%置信区间：86.8%–100%）（n=369；中间型病例n=44），中位随访时间为3.3年。然而，关于在诊断过程中使用23-GEP检测的患者的长期随访信息尚缺乏。23-GEP自2013年起商业化可用，在加利福尼亚南部Kaiser Permanente用于模糊黑素细胞病变的诊断检查。本研究的目的是在具有长期结局数据的真实世界社区实践队列中进一步验证23-GEP在难以确诊病变中的高表现。

方法

研究设计与队列详情

收集Kaiser Permanente在2013年至2019年间具有有效23-GEP测试结果和诊断评估的病例。所有黑素细胞病变在初始回顾中均为组织病理学模糊。23-GEP检测在组织病理学回顾和最终诊断确定过程中使用。收集有限的患者人口学信息以及与疾病进展相关的有限随访信息。黑色素瘤复发和/或转移被视为事件。排除非原发肿瘤病例（n=6）。创建了一个次级子集，仅纳入具有至少5年随访和/或疾病进展事件的患者（n=163，12个事件）。

23-GEP

23-GEP如前所述进行。简而言之，通过宏解剖从至少含有10%肿瘤内容的9张未染色FFPE切片中提取RNA，并进行qRT-PCR。使用基于3组定义基因集的逻辑回归算法计算评分和测试结果：提示良性（?16.7至?2.1）、恶性（0.0–11.1）或中间型（不能排除恶性）（?2.0至?0.1）。

诊断分类

最终诊断从电子病历中获取，并按以下参数分类为非典型黑素细胞增生（AMP）、非典型Spitz肿瘤（AST）、原位黑色素瘤（MIS）、黑色素瘤或痣。"倾向于"或"符合"或类似用语用于初步分类。任何具有Spitz样肿瘤特征的病变均归类为AST。描述为任何类型痣（除Spitz痣或梭形细胞痣外）的病变归类为痣。带有"具有……特征"表述的病变归类为AMP。

统计方法

所有分析使用R（v4.3.0）配合开源R包（stats v4.5.0）进行。使用Fisher精确检验比较不同23-GEP结果类别间的转移事件发生率。所有统计比较的α设为0.05。

结果

使用23-GEP检测的临床模糊病变

来自单一中心共267例临床模糊病变符合研究纳入标准（表1）。所有2013年至2019年间活检且将23-GEP作为原始组织病理学检查的一部分以辅助诊断澄清的肿瘤均纳入研究。整体队列的中位随访时间为6年（范围0–10年）。中位年龄为36岁，54例患者年龄≤18岁（20.2%）。在诊断过程中，对倾向于代表浸润性黑色素瘤的部分病变报告了Breslow厚度信息（n=109）。浸润性黑色素瘤（n=67）的T分期在表1中报告，T2a病变占比最高，为28.4%。少量病变出现溃疡（4.9%）。整体队列的病变亚型描述见表2，整个队列的最终诊断完整列表见补充数字内容（见补充表1，https://links.lww.com/AJDP/A195）。本研究中Spitz样病变占主导地位（51.1%），凸显了该队列的模糊/困难程度。

表1. 临床模糊病变的患者特征（n=267）

年龄*（n=266）中位（范围）：36（0–89）

性别（n=267）：女性，n（%）：151（56.6%）

Breslow厚度?，n（%）（n=109）：<1 mm：66（60.6%）；1–2 mm：26（23.9%）；2–4 mm：10（9.2%）；>4 mm：7（6.4%）

溃疡，n（%）（n=267）：不适用：114（42.7%）；无：140（52.4%）；有：13（4.9%）

T分期?，n（%）（n=67）：T1a：18（26.9%）；T1b：9（13.4%）；T2a：19（28.4%）；T2b：4（6.0%）；T3a：9（13.4%）；T3b：1（1.5%）；T4a：5（7.5%）；T4b：2（3.0%）

*1例患者年龄缺失。?Breslow信息是在诊断过程中对难以与浸润性黑色素瘤区分的部分病变报告的。?8例最终诊断为浸润性黑色素瘤的患者T分期不可用。

N/A，不可用。

表2. 临床模糊病变的病变生长模式（n=267）

生长模式，n（%）：肢端痣/肢端色素样：2（0.7%）；蓝痣/蓝色：21（7.9%）；混合痣：20（7.5%）；常见型/浅表扩散型：18（6.7%）；复合痣/痣样：41（15.4%）；深穿透/结节型：10（3.7%）；硬化性：7（2.6%）；非典型/恶性黑色角化病：8（3.0%）；Spitz/Spitz样：136（50.9%）

4例病变的生长模式不可用。

23-GEP辅助模糊病变的分类

23-GEP将明确诊断的数量从假定为零提升至89.5%（表3）。总体而言，33.7%的患者获得痣的诊断，35.2%获得黑色素瘤/原位黑色素瘤的诊断，两者均有明确的治疗指南和清晰的管理路径。20.6%的队列获得AST诊断，进一步证明了纳入本研究的病例复杂性程度。重要的是，获得非明确诊断（AMP或类似变体）的病变数量降至10.5%。

表3. 临床模糊病变的最终诊断（n=267）

诊断，n（%）：AMP：28（10.5%）；AST：55（20.6%）；黑色素瘤：75（28.1%）；MIS：19（7.1%）；痣：90（33.7%）

临床模糊病变在23-GEP检测后获得非明确诊断的非典型黑素细胞增生（AMP），或获得最终明确诊断的非典型Spitz肿瘤（AST）、黑色素瘤、痣或原位黑色素瘤（MIS）。

23-GEP检测病变的长期结局

23-GEP检测结果的长期结局见表4。在三种23-GEP结果类别间检测到事件率（即复发和/或转移）的显著差异（Fisher精确检验，P=0.002）。23-GEP结果为良性的病变事件发生率为1.3%，中间型为2.9%，恶性为11.5%。23-GEP的阴性预测值计算为98.7%。2例23-GEP良性病变出现疾病进展。23-GEP结果为恶性的病变事件发生率（11.5%）是23-GEP结果为良性的病变（1.3%）的9倍。

表4. 23-GEP临床结局表现

无事件（%）：23-GEP良性：153（98.7）；23-GEP中间型：33（97.1）；23-GEP恶性：69（88.5）

事件（%）：23-GEP良性：2（1.3）；23-GEP中间型：1（2.9）；23-GEP恶性：9（11.5）

Fisher精确检验，P值=0.002。

对具有≥5年随访时间和/或事件（即复发和/或转移）的病变的分析也被纳入考量（≥5年队列）（n=163）。≥5年队列的中位随访时间为7.5年。长期结局见表5。与整体队列类似，在23-GEP结果类别间检测到事件发生率的统计差异（Fisher精确检验，P=0.007）。23-GEP良性结果的病变事件发生率为2.2%，中间型结果为5.3%，恶性结果为16.4%。

表5. 5年以上随访/事件病变中23-GEP按临床结局的表现

无事件（%）：23-GEP良性：87（97.8）；23-GEP中间型：18（94.7）；23-GEP恶性：46（83.6）

事件（%）：23-GEP良性：2（2.2）；23-GEP中间型：1（5.3）；23-GEP恶性：9（16.4）

Fisher精确检验，P值=0.007。

讨论

在一个大规模的组织病理学模糊病变队列中，2013年至2019年期间在诊断过程中使用了23-GEP检测，通过分析最终诊断和长期结局确定准确性。研究中大多数病变被明确分类至指南指导的治疗路径中，表明对患者具有适当的临床效用和风险匹配的治疗。长期随访23-GEP良性结果的患者显示出色的阴性预测值98.7%，这些患者的事件发生率（1.3%）显著低于23-GEP中间型（2.9%）或恶性（11.5%）结果的患者。这些证据表明，23-GEP检测提供了准确的诊断信息，可用于建立模糊病变患者的疾病进展风险。

获得与指南相关治疗路径一致的明确诊断对患者健康具有重大影响。明确诊断可确保黑色素瘤患者（约35%的本真实世界队列）获得适当的、风险匹配的治疗，包括影像学检查和实验室检查的考量、前哨淋巴结活检、与肿瘤内科和外科的协作、增加临床随访以检测复发、为患者及其家庭提供遗传咨询以及预后检测。对于非黑色素瘤明确诊断（痣和AST），约占本真实世界队列的65%，患者避免了黑色素瘤过度诊断的影响，这可能会影响患者、其家庭及相关医疗系统。AST代表一组非常难以解释的黑素细胞肿瘤，通常建议通过确定性手术进行治疗以确保病变完全切除。本队列中55例病变（20.7%）获得AST的最终诊断，1例AST患者出现疾病进展。由于本研究的回顾性设计，检测前诊断并不总是有记录，因此如果不可用则假定为模糊。

23-GEP良性检测结果患者中观察到的极少事件与先前的性能数据一致，3项研究报告在出现疾病进展的病变中黑色素瘤检测率为90.4%–96.3%。事实上，在Tschen等人的研究中，23-GEP良性结果的患者中没有出现事件（n=25）。

在本研究中，23-GEP检测结果为恶性的患者与其他检测结果（即良性或中间型）相比，更有可能出现疾病进展；这些趋势在随访≥5年的患者队列中也得到了证实。总体而言，与检测结果为良性的患者相比，23-GEP检测结果为恶性的患者事件发生率高出9倍；在随访超过5年的患者中，这一比例为8倍。值得注意的是，中间型结果的病变显示出转移性黑色素瘤风险的逐步增加。

本文所描述的数据来自单一中心、单一持牌皮肤病理学家，可能无法反映其他环境中的情况。然而，这些数据来自一个代表真实世界使用情况的大型队列，并包含长期结局，使得能够评估23-GEP不同结果类别之间的事件发生率。作为本研究的一部分，未收集病变部位和与长期治疗相关的详细信息。

总之，在组织病理学检查中使用23-GEP时，约90%的病例中的诊断模糊性得以解决，确保大多数患者接受了与其风险相适应的管理。23-GEP提供了提示良性、中间型或提示恶性的结果，根据长期随访确定，不同结果类别之间的疾病进展事件率存在统计学差异。最重要的是，在本研究中，23-GEP检测为良性的患者在随访超过5年后疾病进展率极低。因此，当无法明确区分成人患者的痣与原发性黑色素瘤时，23-GEP检测有助于解决诊断模糊性，且检测结果为提示良性的患者不太可能出现疾病进展。