从沉默到科学：克服障碍，拥抱围手术期心理健康

《ASA Monitor》：Silence to Science: Overcoming Barriers to Embrace Perioperative Mental Health

　　

**心理健康与围术期护理：迈向更人性化的围手术期模式**

伯纳德·洛恩（Bernard Lown）博士，著名的心脏病学家、诺贝尔和平奖得主、《被遗忘的疗愈艺术》一书作者，曾一针见血地指出：医生们如今不再关注"整个人"，而是将患者视为一组碎片化的诊断结果和身体部位的集合。一方面，这为急性外科护理带来了显著成果，使手术中死亡成为罕见事件；另一方面，术后发病率与致残率却仍高得令人堪忧。

当患者接受手术时，他们理应期望的不仅仅是一个技术上的成功操作。他们希望恢复到一个有意义的生活，拥有完整的身体、认知、情感和功能健康。手术远不止是一场身体层面的事件——它是一个深刻的生理、心理、认知、情感，甚至存在主义层面的应激源。

整个围手术期是一个生物学应激、情感脆弱性、不确定性与控制感丧失相互交织的节点，而这些都发生在一种深刻的人性体验之中。随着围手术期医学超越狭隘的手术室内关注，护理模式应越来越重视"全人"围手术期护理，将心理与情感健康视为康复与结局的核心组成部分。

### 心理健康与手术结局

心理健康持续影响着手术康复。在一项包含459名≥70岁择期骨科手术患者的前瞻性队列研究中，具有抑郁症状的患者，其最差疼痛评分每增加一分，谵妄风险便倍增21%；而没有抑郁症状的患者，同样的一分增量仅使风险上升3%（*Lancet Psychiatry* 2014;1:431-6）。另一项针对冠状动脉旁路移植术患者的研究发现，术前焦虑和术后抑郁分别预测了再入院风险增加三倍和两倍（*J Behav Med* 2008;31:281-90）。

在一项纳入35,539名入住重症监护室的外科患者研究中，有焦虑和抑郁病史分别使30天死亡风险增加25%和23%（*Arch Surg* 2010;145:947-53）。同时也广为人知的是，未得到管理的抑郁是发展为持续性术后疼痛的最强预测因子之一。

患者心理健康与传统临床结局之间的强相关性，凸显了心身不可分割这一连接的关键重要性。

### 身心整合的历史背景

身心之间的联系可追溯至希波克拉底以及古希腊关于保持健全心智与健康身体并重的理想。现代"心理卫生"（mental hygiene）的概念由美国精神病学家威廉·斯威策（William Sweetzer）于1843年首次提出，这一提法与注重个人卫生的理念并行不悖。

心智与身体并非在各自独立、互不往来的"孤岛"中运作。然而，认识到身心之间的联系是一把双刃剑。它可以验证和肯定患者的体验，但若不能恰当地加以承认，也可能无意中加剧对精神疾病的污名。

### 患者面临的障碍

麻醉医师在生理应激到来之前与患者建立联系的环节中具有独特作用。我们常常在患者最为脆弱的时刻见到他们，同时也处于评估和识别那些最需要额外支持者的关键位置。

不幸的现实是，许多患者面对心理健康问题时，会遭受严重污名，或害怕被污名化。与哮喘或癌症等许多躯体疾病不同，社会中的普遍规范可能将某些精神健康诊断（例如物质使用障碍）与人格软弱甚至"道德缺陷"相提并论。此类观念会导致患者为自己的状况感到羞耻，而非将其视为一种值得医疗干预和积极治疗的疾病。

也许并不令人惊讶，即便在2024年，在6200万被诊断患有某种精神疾病的成年人中，仅52%接受了任何心理健康治疗（asamonitor.pub/4eQ5qdN）。这与躯体慢性疾病的临床管理形成鲜明对比——例如高血压，约86%知晓自己患有高血压的成年人表示正在服用降压药物（*NCHS Data Brief* 2024;511:CS354233）。这种心理健康治疗缺口既反映了接受治疗的犹豫不决，也暴露了医疗系统将心理健康整合进标准护理路径的失败。

术前准备期间，患者与麻醉医师的围手术期互动可以作为与医疗界的一个触点，启动走向全面心理健康护理的前进运动。下图展示了一个利用围手术期作为参与平台的理论模型。

**图**：手术期间心理健康意识与参与的理论模型。改编自Howard和Englesbe, 2023（*Perioper Med* 2023;12:21）。

### 临床医师面临的障碍

应对患者心理需求的挑战被围绕麻醉医师角色的持续污名进一步加剧。要全面满足患者需求，临床医师需要专注的时间和空间——这两种资源都因对麻醉医师职责的传统狭义理解而受到限制。而"产量压力"（生产压力）进一步放大了这一事实，它优先关注手术量和收入，而非全面、整体的围手术期护理。

引导患者心理之旅，与引导其身体康复之旅一样，可以成为我们提供全面护理的关键要素。就像麻醉医师识别术后并发症风险患者（例如呼吸抑制或心肌损伤风险）一样，识别那些因未治疗的精神健康状况而可能导致不良结局的患者，也能极大地影响患者的术后愈合。

### 围手术期筛查、简短干预与转诊路径

令人欣慰的是，我们现有的筛查心理状况的工具比以往任何时候都更加高效和易于获取。常见的短格式筛查工具包括患者健康问卷-9（PHQ-9）和广义焦虑障碍-7（GAD-7），以及两者结合的超简版四题患者健康问卷-4（PHQ-4）。

此外，整合于电子健康记录中的患者报告结局测量信息系统（PROMIS?）健康工具箱的开发，使临床医师能够直接采集、跟踪和分析患者自报的躯体、心理和社会健康数据。这些系统配备标准化的计算机自适应测试，在降低行政和患者负担的同时提供精确、可操作的洞见。阳性筛查结果可触发床旁简短干预（例如行为激活、交谈、社会支持）或转诊至住院或门诊心理健康服务。

围绕手术这一自然应激源进行此类主动的患者倡导是顺理成章的。除了标准筛查之外，麻醉医师常常在术前等候区直接工作在患者的核心支持系统之中。已有充分文献记载，来自社会网络的情感支持能鼓励健康促进行为。因此，临床医师能够与患者家属和朋友连接的这段时间，是鼓励他们参与手术康复过程的一个机会。

### 推进循证、以人为中心的护理

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已采取措施加强心理健康护理的可及性，包括最近宣布的"以有效、可扩展的解决方案推进慢性病护理"（ACCESS）（Dear Colleague letter: Psychiatric Medication and Non-Pharmacological Treatments）（asamonitor.pub/4aIPB6d）。一些管理式护理计划将报销非药物疗法，包括群体医学营养治疗（CPT代码97804）和健康行为干预（CPT 96158）。

鉴于将心理健康与手术康复联系起来的证据确凿，围手术期心理护理协调从躯体和经济角度都合乎逻辑。结合精神病学与外科护理应成为标准做法。

围手术期代表了患者生命中一个在躯体、心理和情感上都很脆弱的时刻。正常生活的中断会引发一种深刻的人类应激反应，其影响远远超出手术室，且在既往有精神疾病史的患者中更为加剧。

围手术期护理历来主要关注生理和技术性结局，往往忽视了手术本身的情感体验。越来越多的证据表明，心理和情感健康是结局的核心决定因素。随着围手术期医学向更加个性化和主动式的护理模式演变，应对情感和心理痛苦应被承认为安全、高质量围手术期护理的必要组成部分。下表概述了围手术期患者与临床医师面临的污名，以及建议的解决方案。

**表**：围手术期护理中的心理健康污名面貌

| 特征 | 患者视角 | 临床医师视角 | 成长机会 |
|------|----------|------------|----------|
| **核心信念** | 精神疾病是软弱或缺乏韧性的标志 | 麻醉学是一个只关注手术室内生理学的学科 | 利用围手术期作为参与平台 |
| **社会契约** | 尽管情绪波动或经历，仍感到保持镇定的压力 | 专注于及时、高效的术前护理以避免延误 | 通过简短筛查和简单询问早期识别情感痛苦 |
| **信息披露** | 除非被直接询问，否则避免透露情绪 | 感觉自己缺乏知识来恰当应对心理健康问题 | 就疼痛、结局和康复设定现实预期 |
| **系统压力** | 害怕被评判或给医疗系统带来负担 | 压力要求保持效率，而非优先考虑更深入的与患者互动 | 从床旁至亲、访客和其他人那里寻求情感支持 |
| **临床风险** | 未处理的精神疾病导致谵妄、持续性疼痛和死亡风险升高 | 应对临床风险的生理组成部分，但未应对心理组成部分 | 将自己视为以整体方式照护每位患者的围手术期医师 |

**利益披露**：Rolfzen博士是麻醉教育与研究基金会（Foundation for Anesthesia Education and Research）和美国国立卫生研究院（NIH）的资助获得者。Bartels博士是美国国立酒精滥用与酒精中毒研究所（National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism）的资助获得者。

**作者信息**：

- Caroline S. Zubieta，MD, MBA，住院医师，密歇根大学麻醉科，密歇根州安娜堡。
- Megan L. Rolfzen，MD，助理教授，密歇根大学麻醉科与精神科，密歇根州安娜堡。
- Daniel J. Cole，MD, FASA，麻醉患者安全基金会主席，临床麻醉学教授，麻醉与围手术期医学系主任兼专业与业务发展副主席，加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院，加利福尼亚州洛杉矶。
- Karsten Bartels，MD, PhD, MBA，教授，密歇根大学麻醉科，密歇根州安娜堡。