Orsiro、Xience、Synergy 和 Resolute 支架在接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者中的有效性比较：一项全国性登记研究

《Critical Care Medicine》：Comparative effectiveness of Orsiro, Xience, Synergy, and Resolute stent in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: a nationwide registry study

　　

背景
当代药物洗脱支架（DES）在急性心肌梗死（AMI）患者中的头对头比较仍然有限。我们旨在比较四种广泛使用的DES平台的长期临床结果：Orsiro、Xience、Synergy和Resolute。

方法
从全国前瞻性韩国急性心肌梗死登记研究-V中，我们纳入了9284例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI患者，其中使用了四种研究器械之一（Orsiro，n = 1634；Xience，n = 2576；Synergy，n = 2811；Resolute，n = 2263）。主要终点是靶病变血运重建（TLR）。采用逆概率治疗加权（IPTW）来校正基线差异。

结果
在中位随访723天期间，各组TLR的累积发生率存在显著差异。在IPTW校正分析中，与Orsiro组（参考组）相比，Synergy组[风险比（HR）：2.30；95%置信区间（CI）：1.20–4.41，P = 0.013]和Resolute组（HR：2.30，95% CI：1.18–4.47，P = 0.014）的TLR风险显著更高。Xience组的TLR风险与Orsiro组相当（HR：1.40，95% CI：0.69–2.82，P = 0.346）。靶血管血运重建呈现类似趋势，有利于Orsiro。然而，四组之间主要不良心血管事件（MACE）复合终点或全因死亡率无显著差异。

结论
在这个大规模的AMI真实世界队列中，超薄梁可降解聚合物Orsiro支架与Synergy和Resolute支架相比，其再次血运重建的风险更低。Xience支架表现出与Orsiro相当的结果。在AMI患者中，支架选择仍然是影响血管水平结局的关键决定因素。

引言
药物洗脱支架（DES）已成为急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的标准治疗[1]。与裸金属支架相比，早期DES大幅降低了再狭窄和再次血运重建的需求，但以晚期和超晚期支架血栓、延迟内皮化以及与永久性聚合物涂层相关的慢性血管炎症的担忧为代价[2–4]。这些安全问题促使了新一代DES的开发，采用更薄的支架梁、更生物相容或可降解的聚合物以及优化的抗增殖药物动力学，以在有效性和安全性之间取得最佳平衡[2]。

特别是，AMI以高血栓负荷、强烈的炎症活性和动态斑块形态为特征[5]，所有这些都可能加剧支架梁厚度、聚合物行为和愈合反应的器械特异性差异。

尽管DES技术取得了重大进展，但在真实世界AMI患者中新一代DES支架之间的直接头对头比较仍然有限。大多数既往研究侧重于成对比较（例如Orsiro与Xience、Synergy与Promus、或Resolute与其他紫杉醇洗脱支架），或者纳入了混合人群，其中AMI仅构成总体队列的一个子集[6–8]。因此，临床医生缺乏这些常用DES平台在专门AMI登记研究中常规临床实践条件下的全面比较有效性数据。

鉴于急性操作成功和长期支架性能在AMI中的预后重要性，了解再狭窄、血运重建和血栓风险方面的器械特异性差异对于优化支架选择至关重要。

因此，在这个全国AMI队列中，我们旨在比较四种当代DES平台的长期临床结果——Orsiro、Xience、Synergy和Resolute。

方法

研究人群（图1）
这是一项基于全国多中心AMI患者PCI登记研究的观察性队列研究（韩国急性心肌梗死登记研究-V；2016年1月1日至2020年6月30日；韩国33个中心）。在研究期间，连续入组的登记AMI患者接受筛查。支架血栓性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非支架血栓性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）均符合条件，AMI的诊断根据当代指南标准确立，包括典型症状、心电图变化和心肌生物标志物升高。总体研究设计和登记方案已有报道[9]，并按照《赫尔辛基宣言》进行。研究方案获得所有参与中心的机构审查委员会批准，根据当地法规获得书面知情同意。

图1
研究流程图。流程图显示了本分析的患者选择过程。接受使用四种DES之一（Orsiro、Xience、Synergy或Resolute）植入的经皮冠状动脉介入治疗的患者接受筛查。在应用预设的纳入和排除标准后，确定最终分析队列并按支架类型分类。DES，药物洗脱支架。

对于本分析，研究期间登记中可用的AMI患者总数为13150例。我们首先排除了接受非四种研究器械（Orsiro、Xience、Synergy或Resolute）以外DES平台初次PCI的患者，剩余10672例接受四种当代DES平台之一治疗的患者。患者根据初次操作中梗死相关动脉植入的DES进行分类。为清晰地将结果归因于单一支架平台，初次PCI中接受两种或以上研究DES类型混合使用的患者被排除。我们进一步排除了支架类型、倾向性评分估计所需的关键基线协变量或临床结局信息缺失的患者，以及出院后立即失访的患者。最终倾向性评分队列由9284例接受四种研究DES平台之一PCI的患者组成。

支架组
本研究中分析的所有四种DES平台在韩国研究期间均为广泛使用的新一代冠状动脉支架。Orsiro（Biotronik，瑞士布勒哈赫）是一种超薄梁（60–80 μm）钴铬西罗莫司洗脱支架，带有可降解聚合物涂层。Xience（Abbott Vascular，美国加州圣克拉拉）是一种薄梁、永久性聚合物依维莫司洗脱支架，在多项关键试验中作为基准器械。Synergy（Boston Scientific，美国马萨诸塞州马尔伯勒）是一种薄梁铂铬支架，带有外表面可降解依维莫司洗脱聚合物。Resolute（Medtronic，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）是一种紫杉醇洗脱支架，带有耐久性、生物相容性聚合物，旨在持续释放药物。

患者根据植入梗死相关动脉的DES分为四组：Orsiro、Xience、Synergy和Resolute。支架类型选择、PCI策略（如多支血管PCI和分叉技术）以及辅助药物治疗由治疗介入心脏病医生和机构实践决定，符合当代AMI指南。

结局
主要结局指标为靶病变血运重建（TLR）。TLR定义为对初次病变的任何重复临床指征PCI或冠状动脉搭桥术（CABG），包括支架及其近端和远端各5 mm的节段，由症状、客观缺血或血管造影证实的再狭窄驱动。

次要结局包括：心脏死亡：任何因心血管疾病导致的死亡；支架血栓：根据学术研究者联盟标准定义的确定或可能的支架血栓，发生在梗死相关动脉区域；靶血管血运重建（TVR）：对靶血管的任何重复血运重建（PCI或CABG），不论病变节段；主要不良心血管事件（MACE）：心脏死亡、心肌梗死复发和卒中。

统计分析
分类变量以计数（百分比）表示，根据情况采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。连续变量根据分布以均值±标准差或中位数（四分位间距）表示，采用Student t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。每个临床终点的事件无生存期采用Kaplan-Meier法估计，组间差异采用log-rank检验比较。整个随访期间TLR、TVR、心脏死亡、支架血栓和MACE的累积发生率曲线被绘制，报告组间差异的全局P值。

为校正四组DES之间患者和病变特征的基线不平衡，我们构建了基于倾向性评分的权重。采用多项逻辑回归模型估计接受每种DES类型的概率，包括所有临床相关的基线变量（人口统计学、心血管危险因素、血流动力学状态、实验室值、梗死相关动脉、病变复杂性和出院用药）作为协变量。具体而言，倾向性评分模型包括年龄、BMI、左心室射血分数、支架数量、平均支架直径、总支架长度、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、当前吸烟、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭或卒中史、最终诊断（支架血栓性ST段抬高型心肌梗死或NSTEMI）、出院时阿司匹林使用、氯吡格雷、强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、肾素-血管紧张素系统阻滞剂使用、光学相干断层扫描、血管内超声使用、多支血管PCI、左主干或左前降支作为梗死相关动脉、ACC/AHA病变类型B2/C、支架数量、支架直径和支架长度。从这些倾向性评分中，我们使用稳定化权重推导逆概率治疗加权（IPTW），截断于第1和第99百分位以减少极端权重影响。在加权前和加权后评估平衡，截断于第1–99百分位。绝对标准化均差（SMD）小于0.10被认为是充分平衡的指标，并生成Love图以视觉检查支架组间的协变量平衡（补充图S1，补充数字内容1，https://links.lww.com/MCA/A811）。

然后使用带有稳健（三明治）标准误的加权Cox比例风险模型估计每个结局的风险比和95%置信区间（CI）。报告加权Cox模型的全局P值以评估四种DES之间的总体差异。使用绝对SMD评估四种支架组之间的协变量平衡，总结为所有成对治疗比较的最大SMD。作为敏感性分析，拟合带有按参与中心聚类的稳健三明治方差估计量的IPTW校正Cox比例风险模型。分析数据集中可用的来自初次日期的日历年份也作为协变量纳入，以考虑研究期间的时序趋势。

此外，使用log-rank检验和Cox模型进行支架类型之间的成对比较，使用Bonferroni法调整P值以校正多重比较。所有分析使用R版本4.3.1（R统计计算基金会，奥地利维也纳）进行，使用标准包（如survival和rms）。

结果

基线特征
在9284例接受AMI和PCI治疗的患者中，比较了四种当代DES——Orsiro组（n = 1634）、Xience组（n = 2576）、Synergy组（n = 2811）和Resolute组（n = 2263）（图1）。在未加权队列（n = 9284）中，各支架类型之间的基线特征总体相当。在最终诊断和血脂异常患病率方面观察到组间显著差异（分别为P = 0.001和P = 0.040）。一些生物标志物有轻度差异，包括肌酸激酶-心肌带、肌钙蛋白I和N末端脑钠肽前体（分别为P = 0.005、P = 0.001和P = 0.016）。操作特征有所差异，平均支架直径和总支架长度存在差异（分别为P < 0.001和P = 0.003）。出院抗血小板方案在各组间也不同（氯吡格雷和强效P2Y12抑制剂使用；均为P < 0.001）（表1）。IPTW后，所有主要临床和操作变量的分布得到有效协调，表明混杂因素适当减少（补充表S1，补充数字内容1，https://links.lww.com/MCA/A811）。

表1 按支架类型分组的基线特征（未加权）

变量 | 总体 | Orsiro | Xience | Synergy | Resolute | P值
n | 9284 | 1634 | 2576 | 2811 | 2263 |
年龄（岁） | 63.79 (12.33) | 64.02 (11.87) | 63.31 (12.24) | 63.88 (12.59) | 64.06 (12.43) | 0.130
性别，n (%) | | | | | | 0.359
男性 | 7284 (78.5) | 1258 (77.0) | 2035 (79.0) | 2222 (79.0) | 1769 (78.2) |
STEMI与...（原文在此处截断）

注：以上表格和文章在原文中均有截断。

### 中文翻译

**NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）, n (%)**：4734 (51.0)、775 (47.4)、1373 (53.3)、1463 (52.0)、1123 (49.6)；P = 0.001

**BMI（体重指数）(kg/m2)**：24.36 (4.85)、24.27 (3.19)、24.38 (3.28)、24.35 (7.29)、24.41 (3.30)；P = 0.857

**HTN（高血压）, n (%)**：4570 (49.2)、841 (51.5)、1239 (48.1)、1384 (49.2)、1106 (48.9)；P = 0.194

**糖尿病，n (%)**：2588 (27.9)、479 (29.3)、705 (27.4)、767 (27.3)、637 (28.1)；P = 0.460

**血脂异常，n (%)**：1363 (14.7)、276 (16.9)、362 (14.1)、393 (14.0)、332 (14.7)；P = 0.040

**既往卒中史，n (%)**：586 (6.3)、104 (6.4)、163 (6.3)、181 (6.4)、138 (6.1)；P = 0.967

**既往心肌梗死史，n (%)**：560 (6.0)、102 (6.2)、156 (6.1)、154 (5.5)、148 (6.5)；P = 0.444

**既往心绞痛史，n (%)**：636 (6.9)、117 (7.2)、172 (6.7)、182 (6.5)、165 (7.3)；P = 0.642

**既往心力衰竭史，n (%)**：108 (1.2)、26 (1.6)、25 (1.0)、37 (1.3)、20 (0.9)；P = 0.136

**目前吸烟，n (%)**：3632 (39.1)、635 (38.9)、1036 (40.2)、1098 (39.1)、863 (38.1)；P = 0.518

**Killip分级3-4级，n (%)**：938 (10.4)、141 (9.1)、278 (10.9)、297 (10.9)、222 (10.1)；P = 0.236

**LVEF（左心室射血分数）(%)**：51.80 (11.01)、51.48 (11.11)、51.77 (10.95)、51.92 (10.84)、51.92 (11.23)；P = 0.577

**WBC（白细胞计数）(103/μl)**：10.26 (3.85)、10.17 (3.78)、10.38 (4.11)、10.28 (3.77)、10.18 (3.70)；P = 0.190

**血红蛋白 (g/dl)**：13.99 (2.03)、14.03 (1.95)、14.02 (2.03)、13.98 (2.06)、13.94 (2.06)；P = 0.482

**血小板 (103/μl)**：236.80 (73.22)、233.99 (66.70)、238.75 (69.03)、236.90 (67.98)、236.48 (87.27)；P = 0.233

**肌酐 (mg/dL)**：1.14 (1.18)、1.13 (1.05)、1.12 (1.04)、1.17 (1.32)、1.15 (1.21)；P = 0.325

**GFR（肾小球滤过率）(ml/min/1.73m2)**：79.75 (38.91)、79.18 (29.33)、81.07 (48.32)、79.70 (41.16)、78.71 (28.74)；P = 0.179

**CK（肌酸激酶）(U/l)**：996.54 (1692.30)、920.86 (1634.23)、1023.72 (1883.73)、1049.47 (1635.92)、956.33 (1588.55)；P = 0.078

**CK-MB (ng/ml)**：116.37 (155.01)、114.31 (154.79)、120.69 (158.46)、121.10 (168.45)、107.09 (131.74)；P = 0.005

**肌钙蛋白I (ng/ml)**：42.68 (72.67)、42.39 (77.68)、48.79 (70.42)、40.24 (73.12)、39.46 (70.21)；P = 0.001

**总胆固醇 (mg/dl)**：177.43 (45.66)、177.37 (43.48)、177.07 (45.56)、178.59 (47.34)、176.42 (45.13)；P = 0.435

**甘油三酯 (mg/dl)**：147.94 (115.68)、148.56 (111.19)、147.30 (111.40)、150.31 (124.17)、145.16 (112.57)；P = 0.523

**HDL（高密度脂蛋白胆固醇）(mg/dl)**：43.57 (12.04)、43.72 (12.09)、43.25 (11.85)、43.95 (12.49)、43.33 (11.59)；P = 0.184

**LDL（低密度脂蛋白胆固醇）(mg/dl)**：112.00 (39.62)、112.15 (38.19)、111.59 (39.26)、113.09 (40.42)、110.95 (40.05)；P = 0.333

**HbA1c（糖化血红蛋白）(%)**：6.44 (1.41)、6.46 (1.36)、6.41 (1.41)、6.44 (1.44)、6.45 (1.40)；P = 0.665

**hs-CRP（高敏C反应蛋白）(mg/l)**：14.35 (34.30)、12.67 (32.54)、14.53 (33.44)、14.40 (34.00)、15.42 (36.88)；P = 0.191

**NT-proBNP (pg/ml)**：2407.38 (7868.57)、2158.21 (5873.39)、2033.17 (5532.07)、2890.01 (10864.82)、2378.03 (6546.52)；P = 0.016

**手术数据**

- **OCT（光学相干断层成像），n (%)**：309 (3.3)、48 (2.9)、97 (3.8)、82 (2.9)、82 (3.6)；P = 0.222
- **IVUS（血管内超声），n (%)**：2440 (26.3)、453 (27.7)、662 (25.7)、727 (25.9)、598 (26.4)；P = 0.478
- **IRA（梗死相关动脉），n (%)**：P = 0.088
- LAD（左前降支）：4341 (46.8)、750 (45.9)、1259 (48.9)、1317 (46.9)、1015 (44.9)
- LCX（左旋支）：1618 (17.4)、297 (18.2)、441 (17.1)、472 (16.8)、408 (18.0)
- RCA（右冠状动脉）：3030 (32.6)、547 (33.5)、786 (30.5)、933 (33.2)、764 (33.8)
- 左主干：295 (3.2)、40 (2.4)、90 (3.5)、89 (3.2)、76 (3.4)
- **术前TIMI血流分级0-1级，n (%)**：5385 (58.2)、943 (58.0)、1523 (59.1)、1634 (58.4)、1285 (56.9)；P = 0.457
- **术后TIMI血流分级3级，n (%)**：9025 (97.2)、1595 (97.6)、2508 (97.4)、2717 (96.7)、2205 (97.4)；P = 0.187
- **ACC/AHA病变类型B2/C，n (%)**：7986 (86.0)、1410 (86.3)、2229 (86.5)、2400 (85.4)、1947 (86.0)；P = 0.655
- **多支血管PCI，n (%)**：2554 (27.5)、492 (30.1)、684 (26.6)、754 (26.8)、624 (27.6)；P = 0.060
- **支架数量，n (%)**：1.21 (0.44)、1.20 (0.42)、1.20 (0.44)、1.20 (0.44)、1.23 (0.47)；P = 0.067
- **支架直径 (mm)**：3.14 (0.47)、3.05 (0.45)、3.17 (0.42)、3.14 (0.46)、3.17 (0.52)；P < 0.001
- **支架长度 (mm)**：31.58 (15.48)、32.84 (15.44)、31.35 (15.22)、31.10 (15.50)、31.53 (15.73)；P = 0.003

**出院用药**

- **阿司匹林，n (%)**：9244 (99.6)、1631 (99.8)、2565 (99.6)、2795 (99.4)、2253 (99.6)；P = 0.309
- **氯吡格雷，n (%)**：3489 (37.6)、550 (33.7)、868 (33.7)、1223 (43.5)、848 (37.5)；P < 0.001
- **强效P2Y12抑制剂，n (%)**：5754 (62.0)、1080 (66.1)、1702 (66.1)、1569 (55.8)、1403 (62.0)；P < 0.001
- **西洛他唑，n (%)**：274 (3.0)、33 (2.0)、54 (2.1)、125 (4.4)、62 (2.7)；P < 0.001
- **钙通道阻滞剂，n (%)**：670 (7.2)、131 (8.0)、185 (7.2)、194 (6.9)、160 (7.1)；P = 0.560
- **β受体阻滞剂，n (%)**：7201 (77.6)、1244 (76.1)、2033 (78.9)、2171 (77.2)、1753 (77.5)；P = 0.184
- **ARB（血管紧张素受体阻滞剂），n (%)**：6961 (75.0)、1148 (70.3)、1933 (75.0)、2178 (77.5)、1702 (75.2)；P < 0.001
- **他汀类药物，n (%)**：8843 (95.2)、1555 (95.2)、2455 (95.3)、2682 (95.4)、2151 (95.1)；P = 0.940
- **OAC（口服抗凝药），n (%)**：378 (4.1)、55 (3.4)、106 (4.1)、107 (3.8)、110 (4.9)；P = 0.102

连续变量以均值±标准差表示，分类变量以n (%)表示。P值采用单因素方差分析（连续变量）和χ2检验（分类变量）对非加权队列中的支架组进行比较。

**缩写说明：** ANOVA = 方差分析；ARB = 血管紧张素受体阻滞剂；CK = 肌酸激酶；CK-MB = 肌酸激酶心肌带；GFR = 肾小球滤过率；HbA1c = 糖化血红蛋白；HDL = 高密度脂蛋白胆固醇；hs-CRP = 高敏C反应蛋白；HTN = 高血压；IRA = 梗死相关动脉；IVUS = 血管内超声；LAD = 左前降支；LCX = 左旋支；LDL = 低密度脂蛋白胆固醇；LVEF = 左心室射血分数；MI = 心肌梗死；NSTEMI = 非ST段抬高型心肌梗死；NT-proBNP = N端B型利钠肽前体；OAC = 口服抗凝药；OCT = 光学相干断层成像；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；RCA = 右冠状动脉；STEMI = ST段抬高型心肌梗死；TIMI = 心肌梗死溶栓治疗

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### 临床结局

在非加权分析中（表2；图2），血管相关终点在不同支架类型之间存在显著差异。与Orsiro相比，Synergy和Resolute与更高的TLR（靶病变血运重建）风险相关（Synergy：风险比：2.39，95% CI：1.36–4.20，P = 0.003；Resolute：风险比：2.27，95% CI：1.27–4.06，P = 0.006）和TVR（靶血管血运重建）风险（Synergy：风险比：1.90，95% CI：1.22–2.98，P = 0.005；Resolute：风险比：1.74，95% CI：1.09–2.79，P = 0.020），而Xience在这些结局上与非加权Orsiro无显著差异。Synergy和Resolute的支架血栓发生率高于Orsiro，尽管绝对事件率较低。MACE（主要不良心血管事件）在不同支架类型间无实质差异。在非加权分析中，Xience与Orsiro相比，出血和死亡率较低，而心肌梗死和卒中在各组间相似。

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### 表2 按支架类型分层的未调整和IPTW加权Cox回归分析的临床结局

| 支架类型 | 事件数，n | 2年事件率a (%) | 未调整HR (95% CI) | P值 | IPTW + hs-CRP调整HR (95% CI) | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| **出血 (BARC)** | | | | | | |
| Orsiro | 57 | 3.8 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 55 | 2.6 | 0.60 (0.42–0.87) | 0.008 | 0.72 (0.47–1.10) | 0.126 |
| Synergy | 81 | 3.2 | 0.83 (0.59–1.16) | 0.270 | 0.98 (0.66–1.46) | 0.923 |
| Resolute | 65 | 3.2 | 0.83 (0.58–1.19) | 0.319 | 1.07 (0.71–1.59) | 0.750 |
| **全因死亡** | | | | | | |
| Orsiro | 63 | 4.3 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 58 | 2.6 | 0.60 (0.42–0.86) | 0.005 | 0.73 (0.42–1.04) | 0.082 |
| Synergy | 104 | 4.4 | 0.98 (0.72–1.34) | 0.905 | 0.81 (0.56–1.18) | 0.268 |
| Resolute | 73 | 3.7 | 0.87 (0.62–1.21) | 0.405 | 0.84 (0.57–1.23) | 0.370 |
| **MACE** | | | | | | |
| Orsiro | 70 | 4.8 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 101 | 4.6 | 0.94 (0.69–1.28) | 0.685 | 0.92 (0.65–1.29) | 0.617 |
| Synergy | 109 | 4.5 | 0.93 (0.68–1.26) | 0.624 | 0.92 (0.65–1.30) | 0.629 |
| Resolute | 75 | 3.7 | 0.79 (0.57–1.09) | 0.154 | 0.74 (0.51–1.07) | 0.112 |
| **心脏死亡** | | | | | | |
| Orsiro | 35 | 2.3 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 28 | 1.3 | 0.53 (0.32–0.87) | 0.013 | 0.68 (0.34–1.10) | 0.085 |
| Synergy | 45 | 1.8 | 0.77 (0.50–1.21) | 0.258 | 0.70 (0.42–1.17) | 0.173 |
| Resolute | 29 | 1.5 | 0.63 (0.38–1.03) | 0.064 | 0.69 (0.34–1.12) | 0.089 |
| **心肌梗死** | | | | | | |
| Orsiro | 26 | 1.7 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 52 | 2.3 | 1.34 (0.83–2.19) | 0.234 | 1.15 (0.67–1.98) | 0.611 |
| Synergy | 42 | 1.7 | 1.00 (0.60–1.65) | 0.993 | 1.00 (0.57–1.75) | 1.000 |
| Resolute | 28 | 1.5 | 0.82 (0.48–1.43) | 0.492 | 0.70 (0.38–1.31) | 0.265 |
| **卒中** | | | | | | |
| Orsiro | 13 | 1.1 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 31 | 1.4 | 1.54 (0.81–2.94) | 0.192 | 1.73 (0.84–3.59) | 0.139 |
| Synergy | 34 | 1.5 | 1.53 (0.81–2.90) | 0.194 | 1.58 (0.75–3.32) | 0.230 |
| Resolute | 24 | 1.2 | 1.30 (0.66–2.57) | 0.447 | 1.25 (0.57–2.75) | 0.584 |
| **重复血运重建** | | | | | | |
| Orsiro | 59 | 4.1 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 101 | 4.7 | 1.12 (0.81–1.55) | 0.483 | 1.29 (0.89–1.86) | 0.180 |
| Synergy | 138 | 5.8 | 1.39 (1.02–1.88) | 0.037 | 1.45 (1.01–2.08) | 0.046 |
| Resolute | 108 | 5.9 | 1.36 (0.99–1.87) | 0.059 | 1.52 (1.05–2.20) | 0.026 |
| **TLR（靶病变血运重建）** | | | | | | |
| Orsiro | 15 | 1.1 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 31 | 1.4 | 1.34 (0.72–2.47) | 0.357 | 1.40 (0.69–2.82) | 0.346 |
| Synergy | 61 | 2.6 | 2.39 (1.36–4.20) | 0.003 | 2.30 (1.20–4.41) | 0.013 |
| Resolute | 47 | 2.6 | 2.27 (1.27–4.06) | 0.006 | 2.30 (1.18–4.47) | 0.014 |
| **TVR（靶血管血运重建）** | | | | | | |
| Orsiro | 26 | 1.7 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 47 | 2.2 | 1.21 (0.75–1.97) | 0.433 | 1.50 (0.86–2.63) | 0.151 |
| Synergy | 81 | 3.4 | 1.90 (1.22–2.98) | 0.005 | 2.03 (1.19–3.46) | 0.009 |
| Resolute | 60 | 3.3 | 1.74 (1.09–2.79) | 0.020 | 1.98 (1.14–3.42) | 0.015 |
| **支架血栓** | | | | | | |
| Orsiro | 3 | 0.2 | 1.00 (参考) | — | 1.00 (参考) | — |
| Xience | 10 | 0.4 | 2.15 (0.59–7.82) | 0.245 | 3.22 (0.38–27.56) | 0.286 |
| Synergy | 20 | 0.9 | 3.91 (1.16–13.15) | 0.028 | 7.28 (0.95–55.65) | 0.056 |
| Resolute | 16 | 0.8 | 3.68 (1.07–12.71) | 0.039 | 5.66 (0.72–44.77) | 0.100 |

IPTW权重进行了稳定化处理，并在第1至第99百分位处进行了截断。未调整：仅包含支架类型的非加权Cox比例风险模型。调整后：IPTW加权Cox模型，采用稳健方差（聚类ID），此外还调整了hs-CRP。事件率为Kaplan-Meier 2年估计值（非加权）。aKaplan-Meier 2年事件率。表中未显示95%置信区间。

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### 图2 未调整和IPTW加权Kaplan-Meier曲线显示临床结局

累计发病率估计值展示在非加权队列（左面板：a、c、e）和IPTW加权队列（右面板：b、d、f）中。分析的结局为：(a) 非加权和 (b) 加权队列中的TLR；(c) 非加权和 (d) 加权队列中的TVR；(e) 非加权和 (f) 加权队列中的MACE。曲线展示了Orsiro（红色）、Xience（蓝色）、Synergy（绿色）和Resolute（紫色）的到达事件时间率。P值表示四个支架组之间log-rank检验（非加权）和加权Cox比例风险模型（加权）的全局差异。

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### 图3 TLR调整后HR的森林图

森林图展示了按支架类型分层的TLR调整后HR和95% CI，以Orsiro作为参考组。分析基于采用稳健标准误的IPTW加权Cox比例风险模型，此外还调整了hs-CRP。

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### 结果讨论

在IPTW加权并采用稳健标准误和额外调整高敏C反应蛋白（hs-CRP）后（表2；图3），TLR和TVR差异持续存在，Synergy和Resolute的TLR高于Orsiro（风险比均为2.30，P = 0.013和P = 0.014），TVR也更高（Synergy：风险比2.03，P = 0.009；Resolute：风险比1.98，P = 0.015）。重复血运重建在Synergy和Resolute中也持续较高（风险比1.45，P = 0.046；风险比1.52，P = 0.026）。相反，主要出血和死亡率差异在加权后减弱且不再具有统计学显著性（例如Xience vs. Orsiro全因死亡：风险比0.73，P = 0.082；出血：风险比0.72，P = 0.126）。支架血栓显示相似方向，但加权后未达统计学显著性（Synergy：风险比7.28，P = 0.056；Resolute：风险比5.66，P = 0.100）。

在IPTW加权亚组分析中，与Synergy和Resolute相比，Orsiro较低的TLR风险在主要临床和血管造影亚组中总体一致，包括高龄、性别、糖尿病、慢性肾脏病、STEMI vs. NSTEMI、长支架长度、复杂（B2/C）病变、以及以左主干/LAD为梗死相关动脉的情况（补充表S2，补充数字内容1，https://links.lww.com/MCA/A811）。在Orsiro vs. Resolute比较中，对高血压观察到名义交互作用（交互作用P = 0.035）。

在使用IPTW调整的Cox模型进行敏感性分析，采用中心聚类稳健标准误并调整日历年份后，重复血运重建的主要发现与主要分析一致。与Orsiro相比，Synergy和Resolute仍与较高的TLR和TVR风险相关，而Xience无显著差异。心脏死亡或MACE未观察到显著全局差异（补充表S3，补充数字内容1，https://links.lww.com/MCA/A811）。

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### 讨论

在这项包含9284例AMI患者并接受PCI治疗的大规模全国队列研究中，我们观察到四种广泛使用的当代新一代DES（药物洗脱支架）平台在长期结局上存在一致且具有临床相关性的差异。通过综合非加权分析和IPTW的结果，我们发现Orsiro与最有利的血管相关特征相关，表现为最低的TLR和TVR风险。相比之下，Synergy和Resolute持续与较高的重复血运重建负担相关，而Xience在本队列中的结局与Orsiro大致相当。

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### 机制考量与设备层面解读

支架性能与设备设计之间的关联得到了关于支架丝厚度及聚合物特征的机制数据支持。在实验模型中，Kolandaivelu等人[10]表明，在高风险血流条件下，较细支架丝平台比较厚支架丝设计显著具有更低血栓形成性，突出了减少血流扰动和血小板激活作为关键机制。

同样，Ijichi等人[11]在猪冠状动脉模型中证明，可降解聚合物DES表现出较少的纤维蛋白沉积和更快的内皮覆盖，表明慢性炎症减弱和愈合更有利。Joner等人[12]的人体尸检数据进一步将持久聚合物第一代DES与延迟内皮化、持续性纤维蛋白和晚期支架血栓联系起来。

从早期到新一代设备，DES在AMI患者（尤其是接受心肌梗死PCI治疗者）中与裸金属支架相比，安全性和有效性均逐步改善[13–15]。结合细支架丝平台与更具生物相容性的持久聚合物涂层的新世代DES，与早期较厚支架丝持久聚合物DES相比，在AMI患者接受PCI治疗时与进一步降低重复血运重建和支架血栓相关[14]。具有较细支架丝和可降解或高度生物相容性聚合物涂层的新世代DES专门设计为减少血栓形成性和血管损伤，促进内皮化，从而改善临床结局[10]。

在当代DES中，多个平台已被广泛采用并经过广泛研究。Xience是一种持久聚合物依维莫司洗脱支架，已在众多关键随机试验和注册研究中作为标杆设备使用，其长期安全性和有效性在广泛的冠心病谱中得到充分证据支持，包括左主干和复杂病变[16,17]。近期，Orsiro——一种超薄支架丝、可降解聚合物雷帕霉素洗脱支架——被设计为通过最小化支架丝厚度并限制长期聚合物暴露来进一步增强血管愈合[18]。BIOSCIENCE、BIOFLOW V和BIOSTEMI等随机试验报告Orsiro与持久聚合物依维莫司洗脱支架相比结局良好，特别是在靶病变失败和支架血栓方面，包括高风险AMI人群[8,18,19]。

Synergy和Resolute代表了额外广泛使用的新世代DES平台。Synergy采用细支架丝铂-铬合金骨架，带有抗生（abluminal）可降解依维莫司洗脱聚合物，而Resolute采用佐他莫司洗脱持久聚合物平台，旨在提供持续药物释放和改善的生物相容性[20,21]。两种支架在特定试验人群中已显示不劣于早期依维莫司洗脱设备；然而，不同DES家族之间的比较性能可能因临床环境、病变复杂度和随访时间而异[7,17]。

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### 设备特异性结局解读与临床意义

Orsiro在血管特异性终点方面的优势在生物学上是合理的，并与DES技术的机制见解相符。Orsiro结合了超薄支架丝钴-铬合金骨架和可降解聚合物，该聚合物在药物释放后吸收，从而限制慢性聚合物暴露。这种构型被认为可减轻局部炎症，促进更快更均匀的内皮覆盖，并减少新生内膜增生。先前的随机试验和注册研究分析表明，超薄支架丝可降解聚合物雷帕霉素洗脱支架与较厚支架丝持久聚合物设备相比，与较低的再狭窄率和晚期血栓事件相关[8,18,19]。本研究中发现Orsiro在TLR和TVR方面的优越性在多种分析策略中持续存在，支持这些发现反映的是设备固有属性，而非仅残留混杂因素。

Xience同样与较低的TLR和TVR风险相关这一观察需要细致解读，尤其考虑到Xience历史上作为多项关键试验和大型注册研究中的标杆DES，并被视为当代实践中最安全最有效的支架之一[16,22]。Xience是一种持久聚合物依维莫司洗脱支架，具有广泛的安全记录，包括关于晚期和非常晚期结局的可靠数据[16,22]。

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### 结论

在本项大规模全国队列研究中，Orsiro展现出最优越的血管相关特征，表现为最低的TLR和TVR风险。Synergy和Resolute则与较高的重复血运重建风险相关，而Xience的结局与Orsiro大体相当。这些发现强调了新一代DES平台之间仍存在重要的临床差异，特别是在血管相关终点方面。机制研究表明，支架丝厚度和聚合物特征（可降解 vs. 持久）在决定长期临床结果方面发挥着关键作用。Orsiro的超薄支架丝和可降解聚合物设计似乎提供了生物学优势，包括减少的慢性炎症和更快的血管愈合，这在本研究中表现出的临床获益中得到了反映。然而，Xience作为一个成熟且广泛验证的平台，继续展现出强劲的临床性能。临床实践中支架的选择应根据患者特定因素、病变特征和机构经验进行个体化决策。

**缩写：** BARC = 出血学术研究联盟；CI = 置信区间；DES = 药物洗脱支架；HR = 风险比；hs-CRP = 高敏C反应蛋白；IPTW = 逆概率治疗加权；MACE = 主要不良心血管事件（心脏死亡、心肌梗死和卒中的复合终点）；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；TLR = 靶病变血运重建；TVR = 靶血管血运重建

其稳定的聚合物化学特性、可预测的药物释放动力学，以及操作者较高的熟悉程度，可能有助于降低灾难性不良事件（如致死性支架血栓或心肌梗死）的发生率，尽管再血管重建的需求可能无法像Orsiro那样得到同等程度的最小化。相比之下，在我们的AMI队列中，Synergy和Resolute观察到的较高TLR风险，可能反映了器械设计与AMI病变富含血栓、高度炎性的微环境之间的相互作用[10]。尽管Synergy采用可生物降解聚合物，但其快速吸收（3-4个月）与Orsiro的长期降解（12-24个月）形成对比；这种快速溶解对于控制AMI固有的强烈且持久的炎症可能并不有利。此外，Synergy的 strut厚度（74 μm）虽然较薄，但仍大于超薄的Orsiro profile（60 μm），这可能会加剧血栓性病变中的血流紊乱[11,23]。Resolute采用了较厚的 strut平台及耐用聚合物，在此环境中可能更容易出现愈合延迟、持续性炎症和新动脉粥样硬化[12,23]。在此类高风险环境中， strut几何形态、聚合物行为及植入技术的细微差异可能会被放大，并表现为不同DES平台间在TLR和支架血栓方面的临床意义差异[10,24]。重要的是，本研究结果不应被解读为证明某一DES平台在临床上具有广泛优势。观察到的差异主要由再血管重建结果驱动，特别是TLR和TVR，而在校正后死亡率和总体MACE并无显著差异。此外，再血管重建可能受随访强度、血管造影监测实践和医生决策的影响。因此，我们的发现应被解读为提示再血管重建结果可能存在潜在差异，而非在硬性临床终点方面具有确定性的优势。这表明病变水平风险与患者水平风险之间存在分歧。一方面，血管相关结果似乎对支架工程学、聚合物行为和局部血管生物学较为敏感。另一方面，指南指导的药物治疗的改进、PCI技术的进步以及标准化的AMI诊疗路径，可能削弱了支架特异性差异对整合死亡和心肌梗死复发等复合终点的下游影响[25]。换言之，当代AMI管理可能在缓冲器械选择对总体心血管风险影响的同时，支架选择仍然是局部血管耐久性的重要决定因素。尽管在敏感性分析中Synergy和Resolute的支架血栓风险估计值较高，但支架血栓事件的总数较少。因此，这些发现应谨慎解读，不应被视为支架血栓预防方面具有确定性的优势证据。从临床角度看，观察到的TLR、TVR和支架血栓的异质性绝非微不足道。具有复杂冠状动脉解剖结构、高血栓负荷、弥漫性病变或预期较长寿命的患者，可能从那些能够最大限度减少再血管重建和血栓长期风险的支架中获益颇丰。在我们研究中，Orsiro在所有分析框架中均表现出一致的优势模式，这提示其超薄 strut、可生物降解聚合物设计可能在此类高风险场景中赋予持久的优势，这与既往关于超薄 strut、可生物降解聚合物西罗莫司洗脱支架的随机化数据相符。局限性有若干局限性值得关注。首先，该基于注册研究的观察性分析本质上存在残余混杂的可能性，尽管已使用广泛的多元校正和IPTW。未测量的因素如详细的病变形态和精确的支架部署技术未被纳入，可能已影响结果。其次，我们缺乏系统的定量冠状动脉造影或血管内成像数据来直接评估支架扩张不足、贴壁不良或新动脉粥样硬化等机制，这些机制可能对不同支架平台产生差异性影响。第三，由于支架选择由治疗操作者和参与中心决定而非随机分配，未测量的因素如操作者偏好、中心手术量、支架可获得性、报销政策、病变形态、植入技术、后扩张策略以及双联抗血小板治疗时间可能已同时影响支架选择和临床结果。尽管使用IPTW校正以平衡已测量的协变量，但不能排除由未测量的操作因素造成的残余混杂。此外，尽管敏感性分析考虑了中心层面聚集和时间趋势，但仍不能排除由未测量的中心相关、操作者相关、病变相关和操作相关因素造成的残余混杂。第四，鉴于在当前DES时代支架血栓和TLR的绝对事件率相对较低，本研究在检测非常晚期支架血栓等罕见安全终点的适度差异方面可能统计效力不足。第五，由于所有患者均来自韩国中心，向其他种族人群或医疗系统的可推广性可能有限。最后，背景药物治疗的差异——包括P2Y12抑制剂类型、治疗依从性和双联抗血小板治疗持续时间——可能已调节晚期血栓风险，但在当前分析中未完全纳入。结论总之，在本例大型真实世界AMI队列中，使用当代DES治疗，与Synergy和Resolute相比，在多种分析方法下Orsiro与较低的再血管重建风险相关，特别是TLR和TVR，而Xience显示的结果与Orsiro相当。然而，在死亡率或总体MACE中未观察到显著差异，表明观察到的差异主要由血管相关的再血管重建驱动，而非硬性临床终点。尽管支架血栓事件在Orsiro组中数值上较少，但事件数量少且统计效力有限，无法对支架血栓预防方面的优势得出任何确定性结论。这些发现支持在AMI PCI中个性化选择DES的潜在重要性，同时强调了需要进一步进行具有充分统计效力的研究，以确认再血管重建方面的差异是否能转化为具有临床意义的长期获益。致谢作者感谢CNUH医学研究所为本研究提供的专业支持和统计分析的验证。本研究由韩国疾病控制中心研究基金（2016-ER6304-02）资助。