基于证据的适应性专家共识：针灸在香港慢性肌肉骨骼疼痛管理中的应用——一项德尔菲共识研究

《Journal of Evidence-Based Integrative Medicine》：Adapted Evidence-Informed Expert Consensus on the use of Acupuncture in Managing Chronic Musculoskeletal Pain in Hong Kong: A Delphi Consensus Study

　　

研究背景：建立关于针灸在香港基层医疗层面用于管理慢性肌肉骨骼疼痛的循证专家共识，采用GRADE证据到决策（EtD）框架。通过GRADE-ADOLOPMENT方法指导，并基于系统评价的信息，开展了两轮德尔菲研究。 方法：研究人员根据临床疼痛管理经验，有目的地选取了16位本地专家，包括8位中医执业者和8位接受生物医学培训的医生。研究人员基于七种慢性肌肉骨骼疾病制定了一份结构化问卷，并与六项GRADE EtD标准保持一致。专家使用4点李克特量表对每种疾病的针灸适用性进行评分。共识定义为≥75.0%的一致性。参与者审阅了诊断标准，并选择了评估治疗效果的核心结局指标。 结果：积极共识支持将针灸用于粘连性肩关节囊炎、膝骨关节炎、伴有神经源性跛行的腰椎管狭窄症以及非特异性下背痛。所有七种疾病的诊断标准均达成完全一致。疼痛缓解、功能改善和健康相关生活质量被确定为核心结局指标。对于髋骨关节炎、颈椎神经根病或腰椎神经根病，未达成共识。专家强调了制定个体化治疗计划的必要性，并建议就实施策略和患者偏好开展进一步研究。 结论：本研究首次提出了经专家认可的、适用于香港地区慢性肌肉骨骼疼痛管理的针灸推荐清单。研究结果支持跨专业协作，并为制定转诊路径和临床指南奠定了基础。然而，本研究存在局限性，包括依赖专家意见和间接证据、专家组可能不具有代表性，以及缺乏物理治疗师和患者的观点。未来研究应侧重于实施策略，并纳入不同利益相关群体的意见，以加强针灸的临床整合。

论文解读：《基于证据的适应性专家共识：针灸在香港慢性肌肉骨骼疼痛管理中的应用——一项德尔菲共识研究》

一、研究背景与目的

慢性肌肉骨骼疼痛严重影响个体的身体、心理和社会福祉，并对全球医疗系统和经济造成沉重负担。在美国，包括肌肉骨骼疼痛在内的慢性疼痛每年造成的直接医疗支出和生产力损失估计至少为5600亿美元。因此，慢性肌肉骨骼疼痛日益被视为公共卫生优先事项。在香港，一项2016年的横断面研究发现，28.7%的受访者在过去十二个月内经历过慢性肌肉骨骼疼痛，其中83.1%的人报告疼痛位于多个部位。随着香港老年人口预计从2021年的145万增长至2046年的274万，慢性肌肉骨骼疼痛的患病率预计将大幅上升。

在香港，慢性肌肉骨骼疼痛通常在基层医疗层面进行处理，治疗方法包括药物治疗（如非阿片类镇痛药、阿片类药物和辅助药物）以及非药物干预措施，如监督下的运动疗法、心理治疗、电物理疗法（例如经皮神经电刺激）和针灸。尽管针灸服务广泛使用且慢性肌肉骨骼疼痛负担沉重，但目前香港仍缺乏一份经过系统开发、基于证据的针灸推荐清单。虽然制定全面的临床实践指南可以填补这一空白，但这通常耗费大量资源和时间。作为一种务实的替代方案，一份基于证据和专家共识的聚焦型针灸推荐清单，可以为特定慢性肌肉骨骼疼痛状况下针灸的作用提供清晰指导，从而支持临床决策、指导转诊路径，并最终加强基层医疗层面跨专业医疗人员的协作。

本研究旨在通过专家共识，运用GRADE证据到决策（EtD）框架，为香港地区使用针灸管理慢性肌肉骨骼疼痛制定一份基于证据的专家共识。

二、关键技术方法

研究人员采用了GRADE-ADOLOPMENT方法，该方法结合了采纳、改编和重新制定临床推荐的优点。研究流程由GRADE工作组的证据到决策（EtD）框架指导。研究团队首先进行了一项系统评价，综合并批判性地评估了2014年1月至2024年11月间发表的关于针灸治疗骨关节炎、腰痛、颈痛和肩痛的近期临床实践指南，并使用牛津循证医学中心的标准评估证据等级。随后，研究人员设计了一份结构化的德尔菲调查问卷，问卷围绕七种慢性肌肉骨骼疾病展开，并与EtD框架的六个标准（问题的优先级、方案的利弊、资源利用、公平性、可接受性和可行性）对齐。研究人员通过专业网络有目的地招募了一个由16位本地专家组成的多学科小组，包括8位中医执业者（TCMPs）和8位接受生物医学培训的医生（BMDs，含4位全科医生和4位骨科医生）。研究采用两轮德尔菲法收集数据，共识阈值设定为≥75.0%的同意率。

三、研究结果

1. 参与者

共有16位专家（8位TCMPs和8位BMDs）参与了两轮德尔菲调查，两轮的应答率均为100%。其中，25.0%为女性，56.3%年龄在41-50岁之间，56.3%拥有超过21年的临床经验。一半专家在私营部门工作，另一半受雇于公立医院、非政府组织或大学。

2. 第一轮德尔菲调查的专家共识

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  总体共识评级与基于共识的针灸启动诊断标准：八项针灸推荐中的五项在第一轮达成了积极共识，包括：针对任何临床阶段的粘连性肩关节囊炎的针灸、针对任何临床阶段的粘连性肩关节囊炎的温针灸、针对膝骨关节炎的针灸、针对伴有神经源性跛行的腰椎管狭窄症的针灸，以及针对非特异性下背痛的针灸。这些推荐的中位数评分范围为2.0至3.0，积极共识百分比范围为81.3%至100%。所有参与者对所有七种慢性肌肉骨骼疾病的拟议诊断标准表示完全认可。
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  达成积极共识的针灸推荐的证据到决策框架评分：
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    问题优先级：超过80%的专家小组认为这五项推荐是临床实践中疼痛管理的紧迫优先事项。
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    针灸的利弊：专家对各项推荐证据的确定性评估存在显著差异。对于膝骨关节炎和非特异性下背痛，分别有75%和87.5%的专家认为其预期有益效果大，且所有专家都认为不良预期效果小。仅膝骨关节炎和非特异性下背痛在所有三个相关问题（大的预期有益效果、小的预期不良效果、利大于弊）上获得了≥75%的正面回应。
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    资源利用：大部分专家认为为粘连性肩关节囊炎、腰椎管狭窄症和非特异性下背痛提供针灸服务的资源投入相对较小，且多数人同意这些服务的成本可能被净临床效益所抵消。
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    公平性、可接受性和可行性：专家普遍不认为提供针灸服务会减少粘连性肩关节囊炎、膝骨关节炎或腰椎管狭窄症患者的健康不平等，但75%的专家对非特异性下背痛持肯定态度。75%至87.5%的专家认为针灸对这些疾病是可接受的，75%至100%的专家认为在香港不同的临床环境中实施针灸是可行的。
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    后果平衡：75%的专家认为，使用针灸治疗粘连性肩关节囊炎、膝骨关节炎、腰椎管狭窄症和非特异性下背痛的理想后果可能或明显超过不良后果。
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  监测和评估治疗效果的基于共识的核心结局指标：在所有七种慢性肌肉骨骼疾病中，疼痛是最一致被选为核心结局指标的，功能结局也被高度优先考虑，健康相关生活质量的同意率在81.3%至87.5%之间。

3. 第二轮德尔菲调查的专家共识

在第二轮中，专家小组重新评估了未能在第一轮达成共识的三项针灸推荐（髋骨关节炎、颈椎神经根病和腰椎神经根病）。这三项推荐均未达到积极或消极共识，中位数评分在1.5至2.0之间，积极共识百分比在43.8%至62.5%之间。仅有25.0%至31.3%的参与者认为支持这些推荐的证据为中等或高确定性。

4. 两轮德尔菲调查的定性评论

一些参与者通过引用针灸的悠久历史来支持他们的推荐，而另一些人则对某些推荐缺乏确凿证据表示担忧。专家强调应根据患者的临床阶段和中医辨证分型制定个体化治疗方案，并指出针灸不适合出血高风险或免疫功能低下的患者。未来研究建议开展更大样本量的高质量随机对照试验。

四、讨论与结论

讨论总结：这是首份经专家认可的、适用于香港地区慢性肌肉骨骼疼痛管理的针灸推荐清单。该清单旨在作为制定标准化跨专业转诊路径的参考，促进从住院到门诊的无缝衔接，推动以人为本的连续性护理。同时，它可为政策制定者考虑潜在的服务发展选项（如专项医疗券计划）提供背景参考，以改善社区中符合条件的患者获得针灸服务的机会。研究人员指出，未来需要制定全面的临床实践指南，包含穴位选择、电针强度、治疗频率和禁忌症等详细信息。此外，建议开展横断面研究以评估香港地区这些针灸推荐的辨证分型分布，并运用潜在树分析推导标准化的辨证规则。鉴于医疗人员可能因个人、指南相关或外部因素而不愿采用循证干预措施，研究人员建议开展实施科学研究，通过半结构化访谈探讨利益相关者对实施障碍和促进因素的看法，并应用理论域框架和行为改变轮等理论来设计情境化的实施策略。

研究局限性：本研究存在若干局限性。首先，缺乏关于针灸成本效益、对健康不平等的影响以及在香港的可接受性和可行性的直接证据，导致专家需依赖自身经验或间接信息进行评估，可能引入主观性和变异性。其次，16人的专家小组通过作者的专业网络进行有目的的抽样，可能存在选择偏差，限制了代表性。第三，推荐清单的制定未纳入同样在香港提供针灸服务的物理治疗师，但考虑到他们需获得转诊才能进行治疗，其缺席不太可能显著影响推荐的有效性。最后，本研究未纳入患者和照护者，限制了对患者偏好和可接受性的了解。

研究结论翻译：通过本次基于GRADE-ADOLOPMENT方法的德尔菲调查，专家们通过积极同意确定了五项关于针灸用于管理慢性肌肉骨骼疼痛的循证推荐。专家小组还就启动针灸治疗的诊断标准以及监测和评估其疗效的核心结局指标达成了完全共识。这些推荐可为香港的临床实践提供参考，并支持跨专业协作以及针灸在基层医疗环境中的适当整合。