综述：全球和区域脊柱结核耐药模式和治疗方案的系统评价与Meta分析

《Global Spine Journal》：Global and Regional Patterns of Drug Resistance and Treatment Regimens in Spinal Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

研究设计：系统评价与Meta分析。
目的：评估脊柱结核（TB）耐药性的患病率、模式、诊断和管理。
方法：研究人员系统检索了PubMed、Embase、Scopus、Web of Science和Cochrane数据库，检索时间从数据库建库至2026年2月14日，遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）清单。纳入报告脊柱结核患者耐药性的观察性研究和实验性研究。采用随机效应Meta分析估计合并比例，并计算95%置信区间（CI）。使用Joanna Briggs Institute检查表评估偏倚风险。
结果：共纳入19项研究，涉及5,475例脊柱结核患者。脊柱结核中多药耐药结核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）的合并患病率为4.69%（95% CI：3.03-7.20%；16项研究）。利福平耐药率为13.84%（95% CI：3.07-44.90%；6项研究）。药敏试验（drug susceptibility testing, DST）多在临床或影像学无应答后而非作为常规开展。治疗方案存在异质性，MDR脊柱结核通常采用个体化的二线抗结核方案，并常联合手术干预。47.4%的研究偏倚风险较低。
结论：脊柱结核中MDR-TB的患病率为4.69%。药敏试验、诊断、药物治疗和手术管理存在相当大的异质性。现有证据仍然有限，强调需要开展前瞻性研究评估抗结核方案在MDR脊柱结核中的有效性。

引言：结核病（tuberculosis, TB）仍是全球重大健康挑战，2024年估计1070万例新发和123万例死亡，印度负担最重。脊柱结核（又称Pott's spine）是肺外结核（extrapulmonary tuberculosis, EPTB）的骨关节形式，由结核分枝杆菌感染椎体和椎间盘所致，常经血行播散。可导致脊髓压迫、后凸畸形及功能障碍。脊柱结核的耐药报告率低于肺结核，可能与其少菌、取材困难及药敏试验应用有限有关，真实负担可能被低估。目前世界卫生组织（WHO）的推荐多从肺结核证据外推，缺乏脊柱结核耐药管理的特异性指导。该系统评价旨在估计脊柱结核耐药患病率和模式，并记录各地区的治疗方案。

方法
研究设计与检索策略：本系统评价遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）清单，系统检索PubMed、EMBASE、SCOPUS、Web of Science和Cochrane数据库，检索时间从建库至2026年2月14日，使用“Tuberculosis, Spinal”、“antitubercular agents”、“Potts disease”等关键词结合布尔运算符。方案已在PROSPERO注册（ID: CRD420261349767）。
纳入标准：纳入英文发表的观察性研究（横断面、队列、病例对照）或实验性研究，报告脊柱结核患者对任何抗结核药物的耐药。排除病例报告、综述、无详细数据分析的摘要及非脊柱结核未单独报告的研究。
筛选过程：在Rayyan软件中完成去重、标题/摘要筛选和全文筛选，由两名独立评审员进行，冲突由第三方裁决，同时检索TB项目报告补充参考文献。数据提取由两名独立评审员在Microsoft Excel中完成。
结局与关键变量：主要结局为脊柱结核患者的耐药患病率，并记录结核诊断定义、耐药检测方法、手术管理和抗结核方案。
偏倚风险评估：使用Joanna Briggs Institute关键评估清单评估贡献耐药比例数据的研究的偏倚风险。
标准定义：利福平耐药结核（rifampicin-resistant TB, RR-TB）定义为对利福平耐药；MDR-TB定义为至少同时对异烟肼和利福平耐药；广泛耐药结核（extensively drug-resistant TB, XDR-TB）定义为MDR/RR-TB同时对氟喹诺酮和至少一种A组药物（贝达喹啉或利奈唑胺）耐药。
数据分析：采用随机效应模型计算合并比例及95%置信区间（CI），使用R 4.5.2软件，通过漏斗图和Egger检验评估发表偏倚，I²统计量评估异质性。

结果
研究筛选：从5个数据库共提取8,367篇，排除4,554篇重复后筛选3,813篇，392篇进入全文筛选，最终16项研究报告耐药模式，另通过TB项目报告补充3项，共纳入19项研究。
纳入研究的描述：19项研究均为观察性或回顾性设计，主要来自印度（7项，36.8%）、中国（6项，31.6%）和台湾（2项，10.5%）。共纳入5,475例脊柱结核患者。一项研究仅纳入儿童，多数研究涵盖不同解剖区域，如颈胸交界、颅颈交界、腰骶及胸腰椎。
MDR结核的检测方法：药敏试验方法多样，最常见的是培养表型药敏试验（BACTEC MGIT-960、L?wenstein–Jensen培养基比例法），其次是分子/基因型检测（GeneXpert MTB/RIF）。
疑似治疗应答不佳患者的耐药诊断：不同研究采用两种策略：一是在外科环境中对术中标本常规进行DST，无论临床应答如何；另一种是基于临床怀疑治疗失败，如影像学无应答、炎症标志物（ESR/CRP）12周未正常化或神经功能恶化时触发DST。
耐药模式Meta分析：MDR合并患病率为4.69%（95% CI：3.03-7.20%，I²=85.9%）；8项研究报告了检测人数，合并患病率为11.14%（95% CI：6.62-18.15%）；利福平耐药合并患病率为13.84%（95% CI：3.07-44.90%，6项研究）；XDR-TB合并患病率为0.32%（95% CI：0.01-25.88%）。
二线药物耐药模式：氟喹诺酮类耐药报告较多，如左氧氟沙星耐药率在部分研究中为1.65%-4.0%，莫西沙星4.6%；还报告了对丙硫异烟胺、对氨基水杨酸（PAS）、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素、乙硫异烟胺、氯法齐明和利奈唑胺的耐药。由于研究间检测药物和方法不同，无法直接合并。
MDR脊柱结核的抗结核治疗方案与疗程：非耐药脊柱结核疗程为9-18个月，多为12-18个月；MDR脊柱结核则一致采用≥24个月的延长疗程，常包含二线药物。具体方案如Eisen等使用乙胺丁醇+环丙沙星+环丝氨酸+丙硫异烟胺+阿米卡星48个月；Johansen等使用阿米卡星+氧氟沙星+环丝氨酸+乙胺丁醇24个月。ATT管理多由骨科或脊柱外科团队负责，仅一项研究提及感染科会诊。
手术治疗：手术比例在24%-85%之间。适应症包括神经功能缺损、脊柱不稳、显著畸形、大椎旁脓肿或药物治疗失败。手术方式包括前路、后路、侧路和联合入路，具体操作有清创、减压、融合内固定、植骨、脓肿引流及CT引导微创引流等。
发表偏倚：漏斗图视觉检查不对称，但Egger检验无统计学意义（t=-1.84，df=14，p=0.087），提示无明显小样本效应。
偏倚风险：47.4%（9项）为低偏倚风险，36.8%（7项）为中度风险，15.8%（3项）为高风险。

讨论
耐药检测模式：在接受药敏试验的患者中，MDR-TB合并患病率（11.14%）高于总体估算（4.69%），提示选择性检测偏倚。纳入研究诊断标准和检测方法异质，真实患病率可能被低估或高估。脊柱结核深部感染需侵入性取材，培养阳性率低，全球仅约三分之一结核患者接受分子检测，印度低于25%，肺外结核更为不足。
抗结核治疗实践：治疗实践高度可变，药物敏感脊柱结核方案基于WHO及各国指南，疗程9-24个月；MDR脊柱结核常用≥24个月个体化二线方案。WHO指南明确不适用于骨关节结核，缺乏标准化建议。高负担地区ATT多由外科医生管理，西方和台湾由感染科主导，多学科协作不足。
MDR脊柱结核的临床、生化和影像学指标：既往抗结核治疗史是最一致的临床预测因素，如治疗史患者MDR比例可达53.3%，治疗失败史者更高；其他特征包括神经功能恶化、已知MDR接触史、体重增加不良。生化指标中ESR非正常化最常用，CRP也用于监测。影像学上治疗中出现新病灶、18F-FDG PET/CT发现活动性病变、后凸角进展及骨融合失败均提示耐药可能，但均未前瞻性验证为MDR特异性预测因素。
MDR脊柱结核中二线和三线药物使用：个体化化疗原则为选用敏感一线药、氟喹诺酮、注射剂（如阿米卡星）及口服二线抑菌药（如乙硫异烟胺、环丝氨酸）组成4-5种有效药物。文献报告了肝毒性、耳毒性和精神症状等不良反应。报告的二线方案异质性大，反映缺乏标准指南。
优势与局限性：本综述是首次综合脊柱结核MDR负担的研究，整合了临床、诊断和卫生系统视角。局限性包括多为回顾性研究，存在选择偏倚和数据不完整，检测方法异质性导致分类偏倚，合并估计的可推广性受限。

结论：脊柱结核中MDR-TB的合并患病率为4.69%。由于诊断标准和检测方法的异质性，解读需谨慎。治疗通常为个体化或MDR导向的二线抗结核方案，疗程延长，手术根据神经、畸形、不稳等临床指征选择性进行。未来需采用标准化微生物学和分子诊断标准的多中心前瞻性研究，以优化MDR脊柱结核的诊断和管理。