《Environmental Health Insights》：Salmonella Outbreaks in Low- and Middle-Income Countries over the Last Decade: A Systematic Review and Meta-Analysis of Transmission Dynamics, Clinical Outcomes, and Antimicrobial Resistance
摘要
背景：沙门氏菌（Salmonella）暴发持续对中低收入国家（LMICs）构成公共卫生负担，然而过去十年间对其流行病学的综合总结仍较为有限。
方法：遵循PRISMA 2020指南，研究人员在PubMed、Scopus、Web of Science和Google Scholar中检索了LMICs中经实验室确诊的沙门氏菌暴发（2016年1月1日至2026年1月1日）。采用随机效应Meta分析估计合并患病率，并使用I2统计量量化统计学异质性。鉴于大多数结局存在极端异质性（I2 > 90%），研究人员在呈现合并估计值的同时，也列出了各单项研究的范围。
结果：来自14个LMICs的24项研究符合纳入标准。伤寒沙门氏菌（Salmonella Typhi）为主要病原体（占暴发的70.8%）。水媒传播最为常见（37.5%），在非洲占主导地位（83.3%），而食源性和粪-口途径在亚洲较为常见。合并实验室确诊率为28.02%（95% CI：12.2–52.1；观察范围：1.5–100%），各区域间存在差异：东南亚为54.2%（95% CI：4.3–96.9），西太平洋地区为27.6%（95% CI：8.0–56.9），非洲为6.1%（95% CI：5.3–6.9）。合并病死率为7.0%（95% CI：3.4–13.7；范围：3.6–10.0%）。发热（93.0%）、腹痛（53.6%）和头痛（52.0%）是最常见的症状。合并抗菌药物耐药率达59.3%（95% CI：26.6–85.4%），其中对复方磺胺甲噁唑（trimethoprim–sulfamethoxazole）的耐药率最高（94.2%），对环丙沙星（ciprofloxacin）的耐药率为61.3%。部分合并估计值存在极端异质性和较宽的置信区间，应谨慎解读。
结论：LMICs中的沙门氏菌暴发以伤寒沙门氏菌高占比和水媒传播为主。较高的病死率和广泛存在的一线抗生素耐药性表明，需要改善水、环境卫生和个人卫生（WASH）基础设施，加强实时暴发监测，并修订经验性治疗方案。
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引言
沙门氏菌感染仍是全球肠道疾病的主要原因。在供水和卫生条件较差的国家，尤其是南亚、东南亚和撒哈拉以南非洲地区，沙门氏菌感染相对常见，是导致死亡和残疾的主要原因，尤其在儿童群体中。据估计，每年发生1100万至2100万例伤寒病例以及数十万例侵袭性非伤寒沙门氏菌病（NTS）病例，造成大量发病和死亡。尽管许多地区持续存在地方性传播，沙门氏菌暴发仍以日益增加的频率和地理范围出现，常常使当地卫生系统不堪重负，并加剧社会经济脆弱性。该病原体对不同环境储库的适应性、快速城市化、非正规食品系统以及气候驱动的饮水安全破坏，共同为资源受限环境中暴发的爆炸性传播创造了理想条件。
暴发调查已确定受污染的饮用水、不安全的食品处理、旅行和人际传播是沙门氏菌传播的主要驱动因素，然而各传播途径的相对贡献在不同生态和人道主义背景下存在显著差异。与此同时，抗菌药物耐药性（AMR）的上升严重复杂化了暴发管理。多重耐药NTS菌株现已在亚洲和非洲广泛记录，氟喹诺酮类和第三代头孢菌素耐药性日益限制治疗选择并延长暴发持续时间。尽管存在这些威胁，许多LMICs的监测系统仍然分散，病例定义不一致，实验室能力有限，暴发相关死亡和住院的报告不足。因此，沙门氏菌暴发及其传播来源、临床严重程度和耐药模式在区域或全球尺度上的真实流行病学图景仍缺乏充分刻画。
为弥补这一空白，研究人员对过去十年报告的沙门氏菌人间暴发进行了系统综述和Meta分析。研究人员综合了暴发调查中的流行病学、微生物学和临床数据，以量化合并病死率、实验室确诊比例、症状患病率和抗菌药物耐药模式。研究人员进一步按WHO区域表征了传播途径、病原体分布（伤寒沙门氏菌、甲型副伤寒沙门氏菌和NTS）和耐药模式。该分析对于识别高风险传播途径、量化临床结局的区域异质性以及指导针对性干预措施（包括WASH基础设施投资和AMR监测强化）具有重要意义。
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材料与方法
2.1 检索策略
本系统综述按照PRISMA 2020指南进行，并已在PROSPERO注册（CRD420261399913）。研究人员在PubMed、Scopus、Web of Science和Google Scholar中进行了全面文献检索，以识别2016年1月1日至2026年1月1日间以英文发表的同行评审研究。检索策略结合了与沙门氏菌相关的受控词汇和自由文本术语，以及暴发特定术语和世界银行LMICs官方分类。所有检索记录导入Rayyan系统综述软件进行自动和手动去重。两名独立评审员随后对标题和摘要进行初步筛选，随后进行全文评估以确认纳入。筛选过程中的分歧通过共识讨论解决，必要时咨询第三名评审员。
2.2 纳入标准
符合纳入条件的研究需为2016年1月1日至2026年1月1日期间发表的同行评审出版物，报告世界银行归类为低收入或中等收入国家中经实验室确诊的沙门氏菌人间暴发的实证流行病学数据，并提供至少一项定量结局指标。排除仅关注散发性或地方性沙门氏菌感染而非明确暴发事件的研究，以及会议摘要、综述文章、社论、评论和缺乏原始暴发数据的计算建模研究。仅调查动物种群、环境储库或食品生产系统中沙门氏菌暴发而无同时人间病例数据的研究也被排除。此外，在高收入国家进行的研究、评估疫苗效力或治疗干预而非描述性暴发流行病学的研究，以及未通过培养、聚合酶链反应（PCR）或全基因组测序（WGS）提供沙门氏菌微生物学确认的报告均被排除。
2.3 质量评估
纳入研究的方法学质量和偏倚风险由两名评审员通过乔安娜·布里格斯研究所（JBI）患病率研究关键评估清单独立评估。该工具被调整以适应暴发调查报告和基于监测的研究，重点关注九个关键领域。每个领域评为"是"（低偏倚风险）、"否"（高偏倚风险）、"不清楚"或"不适用"。根据累积领域评级，研究被分类为低（≥7个"是"）、中（4–6个"是"）或高（≤3个"是"）偏倚风险。
2.4 数据提取与综合
数据提取由两名评审员通过标准化Excel电子表格独立进行。提取方案捕获了全面的研究特征，包括地理位置、WHO区域分类、研究设计、暴发时间框架和受影响人群的人口学特征。系统记录了疑似和实验室确诊病例数、报告死亡数、病死率（CFRs）和住院率等流行病学指标。微生物学数据包括沙门氏菌病原体分类、特定血清型和多种抗生素类别的抗菌药物敏感性试验（AST）结果。此外，还记录了传播相关变量，包括疑似暴露途径、已识别风险因素和暴露环境。
2.5 统计分析
实验室确诊率、病死率、住院频率、症状患病率和抗菌药物耐药模式的合并患病率估计通过随机效应Meta分析模型计算，并附带95%置信区间（CIs）。统计学异质性通过Cochran's Q检验严格评估，并使用I2统计量量化。由于暴发环境和方法的固有多样性，合并估计值应谨慎解读为高度变异证据基础的总结，而非精确的总体参数。当某一结局至少有十项研究可用时，通过漏斗图对称性和Egger线性及Meta回归检验评估发表偏倚。所有统计计算和Meta分析程序均使用Python 3.12版本进行。
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结果
3.1 研究筛选
初步数据库检索共获得2,639条记录。去除1,059条重复记录后，对1,580条独特记录进行了标题和摘要筛选。其中664条记录在初步筛选后保留进一步评估，598条记录根据预定标准被排除。其余46篇全文报告被检索并详细评估资格。此阶段排除22篇报告。最终，24项研究满足所有纳入标准，被纳入最终定性综合和定量Meta分析。
3.2 研究特征与暴发地理分布
共有24项研究符合纳入标准，代表14个LMICs中的人间沙门氏菌暴发调查。地理上，暴发报告集中在亚洲和非洲，印度和中国各贡献6项调查（各占25.0%），合计占数据集的一半。乌干达贡献2项研究（8.3%），其余十个国家各由单项暴发报告代表（各4.2%）。按WHO次区域划分，西太平洋区域占研究比例最大（n=9，37.5%），其次是东南亚（n=8，33.3%）和非洲（n=6，25.0%），美洲仅有一项调查。
3.3 暴发时间趋势
时间上，纳入研究的暴发起始年份跨越15年，调查集中在2010年代中后期。2016年记录的暴发起始事件最多（n=5，20.8%），其次是2019年（n=4，16.7%）和2015/2017年（各n=3，各12.5%）。2011年、2012年和2021年未报告暴发起始，这可能反映发表滞后和COVID-19大流行期间的监测中断，而非真实的零发生。
3.4 病原体分布
微生物学和流行病学表征揭示了不同区域和时间的病原体及传播模式差异。肠道沙门氏菌（Salmonella enterica）血清型Typhi是主要病原体，在17起暴发中被识别（70.8%），而非伤寒沙门氏菌（NTS）和甲型副伤寒沙门氏菌分别占4起（16.7%）和3起（12.5%）调查。NTS血清型包括S. Braenderup、S. Enteritidis、S. Typhimurium和spp. OMA。
3.5 按区域和病原体的传播途径
水媒暴露是最常报告的传播途径（n=9，37.5%），其次是食源性和粪-口途径（各n=5，各20.8%）。混合或情境特异性暴露占剩余的16.7%。按WHO次区域分层显示区域独特的传播生态：水媒途径在非洲占主导（5/6项研究，83.3%），而东南亚呈现更多样化的模式，粪-口途径（4/8）和社区获得性或环境途径（3/8）贡献显著。病原体特异性分析显示，水媒传播是伤寒沙门氏菌暴发最常见的途径（9/17，52.9%），而所有NTS暴发均完全与食源性暴露相关（4/4，100%）。时间映射进一步表明，水媒暴发在2015–2016年达到峰值，而食源性和粪-口途径在2019年和2024年变得更加突出。
3.6 总体合并确诊率
所有纳入研究的总体合并实验室确诊率为28.02%（95% CI：12.22–52.12），基于18项研究共6,208例疑似病例。观察到显著的区域异质性（I2 = 97.4%，p < 0.0001），单项研究确诊率从1.50%到100%不等。
3.7 确诊率的区域差异
东南亚研究呈现最高的合并确诊率，为54.19%（95% CI：4.33–96.86；5项研究，504例疑似病例），存在极端异质性（I2 = 92.1%），单项研究估计从3.70%到100%不等。相比之下，西太平洋区域呈现显著较低的合并确诊率，为27.64%（95% CI：9.96–56.88；9项研究，2,184例疑似病例），异质性较大（I2 = 96.2%），范围为1.50%–100%。非洲区域确诊率最低，为6.09%（95% CI：5.33–6.94；3项研究，3,410例疑似病例），未检测到异质性（I2 = 0.0%），观察范围窄，为5.7%–8.9%。
3.8 按病原体类型的确诊率
伤寒沙门氏菌亚组代表最大数据部分，包括14项研究共4,465例疑似病例。伤寒沙门氏菌的合并实验室确诊率为25.89%（95% CI：12.44–46.22），统计异质性极高（I2 = 97.2%，p < 0.0001），单项研究估计从3.70%到100%不等。甲型副伤寒沙门氏菌亚组包括2项研究共559例疑似病例；合并确诊率为82.94%（95% CI：2.43–99.89），异质性非常高（I2 = 99.9%），范围为28.3%–100%。非伤寒沙门氏菌（NTS）亚组包括4项研究共1,211例疑似病例；NTS合并确诊率为17.79%（95% CI：1.33–49.24），同样表现出最大异质性（I2 = 97.1%），范围为1.50%–100%。
3.9 临床结局与症状学
LMICs中经实验室确诊的沙门氏菌暴发的合并病死率（CFR）为7.0%（95% CI：3.4–13.7），基于3项研究共162例病例和11例死亡。贡献合并CFR估计的三项研究报告的单项病死率分别为3.6%（越南）、4.5%（墨西哥）和10.0%（乌干达），观察范围为3.6–10.0%。症状发生率在不同临床表现间差异显著。发热在所有十项研究的病例中均有报告（合并患病率：92.99%，95% CI：79.21–97.88），尽管观察到显著异质性（I2 = 89.9%），单项研究估计从50.0%到100%不等。胃肠道和全身症状具有中至高的合并患病率：腹痛为53.79%（95% CI：41.45–65.68）；腹泻为49.20%（95% CI：31.34–67.27）；头痛为50.4%（95% CI：27.3–73.5）；呕吐为46.26%（95% CI：34.28–58.70）。恶心（16.68%，95% CI：6.61–36.16）和便秘（9.94%，95% CI：3.54–24.95）报告频率较低。所有症状类别均表现出非常高的统计异质性（I2 = 89.5–95.9%）。
3.10 抗菌药物耐药模式
抗菌药物敏感性测试数据可用于1,137株沙门氏菌分离株。合并耐药估计显示不同抗生素类别间存在显著变异。环丙沙星耐药率为61.3%（95% CI：6.4–97.3%；观察范围：2.1–100.0%），复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）耐药率为94.2%（95% CI：51.0–99.6%；观察范围：73.2–100.0%），分别基于六项和三项研究。氨苄西林（38.5%）、氯霉素（38.5%）、四环素（50.2%）和头孢曲松（45.3%）观察到中等耐药率。极宽的置信区间和高观察范围反映了研究间异质性（所有抗生素I2 > 90%）以及某些抗生素类别有限的样本量。
3.11 发表偏倚
漏斗图显示中等程度的视觉散点，若干研究落在伪95%置信限之外。然而，正式统计评估未显示发表偏倚的显著证据（Egger检验：t = 1.27，df = 16，p = 0.223；偏倚估计 = 3.02，SE = 2.38）。观察到的非对称性更可能归因于暴发环境间的临床和方法学异质性，而非阳性结果的选择性发表。
3.12 Meta回归分析
鉴于主要合并估计中观察到的显著研究间异质性，研究人员进行了混合效应Meta回归以识别潜在调节因素。WHO区域（以非洲为参考类别）和关键临床症状作为协变量输入。区域分层未显著预测确诊估计的变异；美洲（β = 3.18，p = 0.271）、东南亚（β = 2.72，p = 0.178）和西太平洋（β = 1.86，p = 0.316）的系数均不显著。相比之下，临床症状学成为显著调节因素。发热与确诊可能性呈强正相关（β = 2.16，p < 0.001）。相反，便秘（β = ?2.38，p = 0.0003）和恶心（β = ?1.80，p = 0.008）与较低确诊率显著相关。腹泻、头痛和呕吐未显著影响确诊估计。与确诊可能性的强正相关可能反映就医行为、病例严重程度和差异化检测实践，而非实验室确诊的真实生物学预测因素。
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讨论
本系统综述和Meta分析综合了过去十年LMICs中沙门氏菌暴发流行病学。对24项研究的分析揭示了若干对暴发准备、临床管理和公共卫生政策具有重要意义的发现。暴发更集中于亚洲（印度和中国各占25%）和西太平洋区域（37.5%）。这可能既反映真实的流行病学负担，也反映监测能力和研究基础设施的差异。然而，非洲的代表性相对较低（25%），尽管该地区已知传染病负担较高，这可能表明暴发检测和报告系统存在显著缺口。这与近期霍乱暴发综述形成对比，后者记录了74%的研究来自非洲。这一发现表明该区域对霍乱的监测优于沙门氏菌病。
暴发在2016年（20.8%）和2019年（16.7%）的时间聚集可能对应监测强化期、有利于传播的气候事件或暴发报告机制的改进。2021年未报告暴发与全球COVID-19大流行重合，后者可能扰乱了常规监测系统并转移了公共卫生资源，可能导致漏报而非暴发发生的真实下降。伤寒沙门氏菌（70.8%）是过去十年LMICs中导致暴发的主要沙门氏菌。这一观察与伤寒在LMICs中的已知流行病学一致，其中WASH基础设施不足使传播持续存在。这一比例高于地方性环境中通常报告的45–55%，表明暴发调查可能优先检测伤寒，因其临床表现更显著且公共卫生影响更大。NTS暴发占16.7%的显著比例值得关注，因为NTS传统上与地方性区域的散发性而非暴发性相关。
分析揭示了区域和病原体类型特异性的传播生态。非洲水媒传播占主导（83.3%），而亚洲模式更多样化，这强调了受污染水源在安全饮用水获取有限的环境中驱动暴发的关键作用。NTS暴发与食源性传播的完全关联（100%）与伤寒沙门氏菌观察到的混合传播途径形成对比，提示这些病原体的干预优先事项不同。时间传播模式转变，水媒暴发在2015–2016年达到峰值，食源性和粪-口途径在2019年和2024年更加突出，可能反映暴露模式变化、城市化、非正规食品系统扩张或食源性暴发检测的改善。
总体合并实验室确诊率28.02%看似较高，但极端区域异质性（I2 = 97.3%）和WHO区域间确诊率的广泛差异需要谨慎解读。东南亚确诊率显著较高（54.19%），而非洲（6.09%）和西太平洋（27.64%）较低，可能反映诊断基础设施、病例定义和检测实践的差异，而非疾病负担的真实差异。多项因素可能解释这些区域差异。首先，东南亚研究常采用选择性检测策略，仅对重症或住院病例进行实验室确认，人为提高了确诊率。其次，非洲研究主要是大规模社区暴发调查，病例定义宽泛且诊断能力有限，导致确诊率较低。第三，西太平洋区域表现出显著异质性，部分研究采用先进分子诊断，另一些依赖灵敏度可变的培养方法。
分析中观察到的CFR为7.0%（95% CI：3.4–13.7%），与非洲霍乱暴发报告的1.5%相当，但显著高于亚洲报告的0.3%，表明沙门氏菌暴发可能比类似环境中的霍乱暴发与更严重的结局相关。合并CFR略高于但总体一致于Kungu等人的近期综合Meta分析，后者报告104项研究来自35个LMICs的总体合并CFR为5.72%。这可能是因为分析限于明确的暴发调查，而Kungu等人纳入了暴发和地方性/散发性病例报告；暴发环境可能经历延迟识别、资源约束和不堪重负的卫生系统，从而升高死亡风险。Kungu等人还报告了重要的病原体特异性分层：NTS感染的CFR（13.85%）显著高于伤寒感染（2.99%）。分析包含混合病原体分布（70.8%伤寒沙门氏菌，16.7% NTS），NTS暴发常影响免疫功能低下人群并可能表现为更严重的侵袭性疾病，这可能促成略高的合并估计。
发热（92.99%）的发生符合伤寒和侵袭性沙门氏菌病的经典表现。胃肠道症状的高患病率，包括腹痛（53.79%）、腹泻（49.2%）和呕吐（46.28%），突显了与其他肠道病原体的临床重叠以及资源有限环境中的诊断挑战。环丙沙星（61.25%）和复方磺胺甲噁唑（94.22%）耐药代表关键公共卫生威胁，从根本上削弱了沙门氏菌感染一线口服抗生素治疗的有效性。这些发现与广泛耐药（XDR）伤寒沙门氏菌的全球出现一致，特别是在南亚，质粒介导的氟喹诺酮类和第三代头孢菌素耐药已被广泛记录。氨苄西林（38.48%）、氯霉素（38.48%）、四环素（50.18%）和头孢曲松（45.30%）观察到的中等耐药率令人担忧，尤其是头孢曲松耐药的出现，损害了严重沙门氏菌病主要肠外治疗的有效性。多项因素促成观察到的耐药趋势。首先，许多LMICs人类和动物健康部门抗生素的无管制使用产生耐药发展的选择压力。其次，亚治疗剂量抗生素的广泛使用和不完整治疗疗程促进耐药菌株的出现和传播。第三，通过质粒和其他可移动遗传元件的耐药基因水平转移使多重耐药在细菌种群中快速传播。Sivanandy等人评估了沙门氏菌感染的四种常用抗生素，结论是阿奇霉素日益受到青睐，因其临床有效性更高、退热更快且在资源有限环境中安全性更优。这与观察到的复方磺胺甲噁唑近乎普遍耐药（94.2%）和显著环丙沙星耐药（61.3%）直接一致，表明需要将经验性治疗方案转向阿奇霉素或基于当地药敏模式的靶向肠外治疗。
这些发现对临床管理和暴发应对具有深远意义。一线口服抗生素疗效的丧失需要使用更昂贵且可及性较差的替代品，如阿奇霉素或碳青霉烯类，这些药物在资源受限环境中可能无法获得。头孢曲松耐药的出现进一步限制了严重感染的治疗选择，增加了治疗失败和死亡风险。这些挑战表明需要抗菌药物管理项目、耐药模式强化监测以及新型治疗药物的开发。
4.1 统计异质性来源
大多数合并估计中观察到的极端统计异质性（I2 > 95%）反映了LMICs中沙门氏菌暴发调查固有的深刻多样性。这种变异源于四个关键因素。首先，研究设计和分母选择差异显著。分析综合了从回顾性病例对照研究到前瞻性社区监测的多种调查类型。例如，实验室确诊率因分母差异而差异巨大：采用宽泛临床病例定义的社区调查（如津巴布韦）产生较低确诊率（约6.0%），因为许多非病例呈现相似症状。相比之下，医院监测或选择性检测策略（如孟加拉国）聚焦需要实验室分离的重症病例，确诊率接近100%。合并这些根本不同的比率引入显著统计离散度。其次，生物和病原体特异性变异促成了症状和结局数据的分布。分析包含异质性病原体组，主要为伤寒沙门氏菌（70.8%），以及NTS和甲型副伤寒沙门氏菌，它们具有不同的侵袭机制和临床严重程度。伤寒沙门氏菌通常表现为持续高热和全身症状，而NTS感染常主要表现为胃肠道不适且恢复轨迹不同。此外，广泛耐药（XDR）克隆与敏感菌株的共同流行进一步放大了抗菌药物耐药模式的变异，使合并药敏估计难以跨区域推广。第三，实验室基础设施和诊断方式的差异是变异的主要驱动因素，特别是在确诊率方面。西太平洋区域的暴发应对日益采用高灵敏度分子诊断，如PCR和WGS，允许在抗生素给药后或复杂临床样本中检测沙门氏菌。相反，非洲和东南亚环境的许多调查依赖传统血或骨髓培养，或血清学肥达试验，这些方法具有不同的灵敏度和特异性。这种诊断差距意味着一个环境中的阳性结果不等同于另一环境中的阳性结果，导致观察到的宽范围。最后，地理传播动态发挥关键作用。非洲水媒传播占主导与亚洲食源性和粪-口传播形成对比，创造了不同的暴露特征。水媒暴发通常涉及暴露于共同点源污染的更大人群，可能改变与常局限于学校或市场等特定事件的食源性聚集相比的罹患率。
4.2 公共卫生意义与未来方向
本系统综述的发现对公共卫生政策和实践具有若干重要意义，必须根据区域传播动态进行调整。在非洲，水媒传播占主导（83.3%），干预应优先考虑基础设施导向策略，包括市政饮水安全升级、受保护管井系统、终端处理设施和集中式卫生网络。在亚洲环境中，食源性和粪-口途径更为突出，暴发控制必须强调食品安全法规、非正规食品商贩和市场卫生标准、安全食品处理实践以及手卫生和粪便废物管理的针对性社区教育。其次，高病死率突显了强化临床管理方案的必要性。这可能包括重症病例的早期识别、基于当地抗菌药物耐药模式的适当抗生素治疗以及强化支持性护理。第三，令人警惕的抗菌药物耐药趋势要求实施强健的管理项目、耐药谱实时监测以及替代治疗策略的开发。
鉴于伤寒沙门氏菌占主导（70.8%）以及对环丙沙星（61.3%）和其他一线药物耐药率高，伤寒结合疫苗（TCVs）代表暴发预防和控制的关键循证干预措施。TCV在不同年龄组中预防伤寒的效力约为80–85%，保护持续至少四年，并具有强群体免疫效应。WHO推荐在地方性环境中将TCV常规整合入国家免疫规划，并在暴发期间针对性部署以快速中断传播。马拉维和巴基斯坦的反应性疫苗接种运动在部署后数周内将病例发病率降低了超过55%，突显其在危机应对中的实用性。传播动态的发现也支持TCV部署策略。在非洲水媒传播占主导（83.3%）且WASH基础设施改善可能需要数十年的情况下，TCV可能提供快速可扩展的干预措施，以在向更安全饮水系统过渡期间弥合流行病学差距。
WASH基础设施的长期投资仍是可持续肠道疾病控制的基石；然而，许多LMICs的实施时间表跨越数十年，需要大量资本、治理能力和行为改变。相比之下，TCV提供快速、可扩展且群体保护的免疫力，可在WASH过渡期弥合流行病学差距。WHO 2030年伤寒控制全球路线图明确倡导双轨战略：部署TCV以实现即时疾病减少和抗菌药物耐药遏制，同时扩大分阶段WASH改善以实现持久环境防护。TCV与改善WASH的结合预计将产生比任一单独干预更大的群体水平影响，特别是在高传播环境中，尽管确切幅度取决于当地流行病学和基础设施背景。公共卫生政策应因此优先考虑综合暴发准备计划，强制要求热点区域快速TCV储备，同时持续投资市政饮水安全和卫生升级。
未来研究有若干优先事项。首先，需要采用标准化病例定义和诊断算法的前瞻性队列研究，以生成疾病负担、临床结局和风险因素的更可靠估计。其次，采用WGS的分子流行病学研究对于表征暴发菌株的遗传多样性、追踪传播动态和识别感染来源至关重要。第三，需要实施研究以评估主动暴发期间TCV–WASH联合干预的真实世界有效性、成本效益和后勤可行性。第四，调查暴发的社会经济和环境决定因素的研究对告知针对性预防策略至关重要。第五，迫切需要新型治疗药物和替代治疗方式的研究以应对抗菌药物耐药危机。
4.3 局限性
仅纳入英文出版物可能引入语言偏倚。非英文记录在初始数据库检索中使用语言限制被过滤；未系统记录确切数量。为部分缓解语言偏倚，检索策略中纳入了Google Scholar，其索引比专有数据库更广泛的区域性和非英文期刊。检索窗口限于2016–2026年出版物，但纳入了六项暴发起始日期在2010–2015年之间的研究，以考虑LMICs暴发研究的典型发表延迟。虽然这些研究提供了独特的优质数据，但其纳入可能引入轻度时间异质性。未对排除2016年前起始暴发进行敏感性分析，因研究数量少且可能显著减少关键结局的证据覆盖。此外，纳入研究对关键临床和流行病学指标的不一致报告代表明确局限性。多项调查缺乏病死率、住院频率和抗菌药物敏感性谱的完整数据。这导致不同合并结局的样本量不同。关键的是，年龄分层结局和基线疫苗接种状态未在原始文献中系统记录，排除了按年龄组或免疫史进行分层Meta分析。这种不完整报告限制了人群特异性风险评估的全面性。这表明LMICs需要标准化暴发报告框架，强制要求年龄分层监测、疫苗覆盖记录和临床严重程度的一致性追踪。
