《Canadian Journal of Kidney Health and Disease》：Emergency Department Utilization after Initiation of Intermittent Hemodialysis: A Retrospective Cohort Study in Regina, Saskatchewan
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背景：急诊科（ED）就诊在启动血液透析（HD）的终末期肾病（ESKD）患者中很常见，但这些就诊的潜在可改变预测因素仍不明确。目的：确定加拿大萨斯喀彻温省里贾纳市新启动间歇性HD患者中与ED就诊相关的因素。设计：回顾性队列研究。场所：加拿大萨斯喀彻温省里贾纳总医
背景：急诊科（ED）就诊在启动血液透析（HD）的终末期肾病（ESKD）患者中很常见，但这些就诊的潜在可改变预测因素仍不明确。目的：确定加拿大萨斯喀彻温省里贾纳市新启动间歇性HD患者中与ED就诊相关的因素。设计：回顾性队列研究。场所：加拿大萨斯喀彻温省里贾纳总医院。患者：2018年1月1日至2022年12月31日期间接受至少90天HD的360名成年新发患者。测量指标：研究人员对患者自透析启动起随访一年，以记录全因ED就诊的次数和原因。方法：使用多项逻辑回归分析患者特征与ED利用之间的关联，将ED利用分类为无就诊、单次就诊、2–3次就诊或>3次就诊，以无就诊作为参照组。结果：半数队列患者（n=180，50%）在一年内至少有一次ED就诊，共453次。胃肠道（GI）主诉是最常见的就诊原因（14.1%），其次是液体超负荷（11.5%）和心血管原因（8.3%）。透析不依从与所有类别的ED利用独立相关，其中与>3次就诊的关联最强（RRR 7.34，95% CI 2.81-19.20，p<0.001）。透析启动时使用动静脉瘘与单次ED就诊风险降低相关（RRR 0.28，95% CI 0.09-0.90，p=0.033）。相比之下，年龄、性别、糖尿病、高血压和心血管疾病与ED利用无独立关联。局限性：这项单中心回顾性研究的推广性受限，且无法分析不依从的影响因素。ED就诊被宽泛分组，未评估严重程度或可预防性。尽管ED就诊在冬季更频繁，但研究人员未检查错过的透析治疗是否也存在季节差异。2018年至2022年的研究期间与COVID-19大流行重叠，可能影响了ED利用、透析出勤、门诊就诊和患者就医行为。这限制了与完全在大流行之前或之后进行的研究进行直接比较。结论：通过提高透析依从性、确保及时建立永久性血管通路以及更好地管理胃肠道症状，可以减少新发HD患者的早期ED利用。
论文解读：间歇性血液透析启动后的急诊科利用——来自加拿大萨斯喀彻温省的回顾性队列研究
一、研究背景与目的
终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）患者启动血液透析（hemodialysis，HD）后，往往面临高龄、衰弱和多病共存的状态。尽管这类人群仅占加拿大人口的不到0.1%，却对急诊科（emergency department，ED）资源造成了不成比例的需求。与年龄和性别匹配的对照人群相比，透析患者去ED就诊的频率高出8.5倍，且ED利用率在透析启动前后几乎增加十倍。这种重复急性医疗使用造成巨大经济负担，2000年加拿大ESKD直接医疗支出约13亿加元，纳入间接成本后总额达19亿加元。ESKD本身及其治疗相关并发症，如电解质紊乱、容量超负荷、加速性心血管疾病、血管通路功能障碍、透析中低血压和感染，均推动了高ED就诊率。传统每周三次HD方案中72小时透析间期可导致液体和尿毒症溶质蓄积，解释周一和周二可预见的不良事件峰值。此外，治疗不依从和交通困难、健康素养不足、社会支持缺乏等社会障碍也是可避免ED就诊的重要推手。然而，现有关于透析患者ED利用的数据多来自其他加拿大省份或美国，萨斯喀彻温省本地数据缺乏。由于透析服务模式、地理条件、交通障碍、农村程度和透析前照护可及性存在地域差异，本研究旨在分析萨斯喀彻温省里贾纳市新启动间歇性HD患者中ED利用的相关因素，以期为当地透析项目质量改进提供依据。
二、研究方法概述
该研究为单中心回顾性队列研究，依据《加强流行病学观察性研究报告规范》（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，STROBE）执行，并经萨斯喀彻温省卫生局研究伦理委员会批准（REB 23-41）。研究对象为2018年1月1日至2022年12月31日在加拿大萨斯喀彻温省里贾纳总医院主要透析单元启动间歇性HD的成年患者（≥18岁），且接受HD至少90天。研究人员从电子健康记录和透析中心出勤记录中提取基线人口学、临床和透析相关数据。采用多分类逻辑回归模型，以无ED就诊为参照，分析单次、2–3次和>3次ED就诊的相关因素，结果以相对风险比（relative risk ratio，RRR）及95%置信区间（confidence interval，CI）表示。缺失数据按缺失比例分别采用完整案例分析和多重插补处理。统计分析使用StataNow 18.5（StataCorp LLC，College Station, Texas, USA）完成。
三、主要研究结果
（一）人群特征
共404名成人启动间歇性HD，最终纳入360人。其中180人（50%）在一年内至少有一次ED就诊。平均年龄62.7±15.0岁，49.4%≥65岁，女性占60.6%。无ED就诊者中62%为非吸烟者，差异有统计学意义（p=0.001）。动静脉瘘（arteriovenous fistula，AV瘘）患者中68.1%无ED就诊，仅2.6%有>3次就诊（p=0.038）。以非隧道导管开始透析者仅41.1%无就诊，而>3次就诊者中有59%使用非隧道导管。糖尿病肾病是最常见ESKD病因（43.3%），但与ED利用无显著相关。合并症中，高血压（81.1%）、糖尿病（62.5%）、血脂异常（65%）等均未显著关联ED利用，但胃肠道疾病与较高ED使用显著相关（p=0.047）。
（二）ED就诊原因
180名ED就诊患者共发生453次就诊。最常见原因为胃肠道（GI）相关（14.1%），其次为液体超负荷（11.5%）、心血管原因（8.3%）、感染（8.3%）和晕厥/眩晕（7.9%）。
（三）透析依从性
287名患者（80.2%）透析依从性良好，其中89.9%无ED就诊（p<0.001）。依从性差者（n=71）在各ED就诊类别中比例均更高，其中46.2%出现>3次就诊。每周处方透析次数与依从性显著相关（p=0.004）：每周1次者不佳比例5.3%，每周超过3次者升至41.4%。
（四）按星期几分布的ED就诊
453次ED就诊中，周二最多（n=76），周日最少（n=58）。在常见的周一/三/五透析患者中，周二ED就诊最高；在周二/四/六透析患者中，周五最高。
（五）季节变化
冬季ED就诊最多（n=167），其次为夏季（n=122）、秋季（n=83）和春季（n=81）。
（六）ED就诊相关风险因素
多分类逻辑回归显示，透析不依从与所有就诊类别独立相关：单次就诊RRR 3.44（95% CI 1.58-7.47，p=0.002），2–3次就诊RRR 2.35（95% CI 1.07-5.17，p=0.034），>3次就诊RRR 7.34（95% CI 2.81-19.20，p<0.001）。以非隧道导管为参照，启动时使用AV瘘者单次ED就诊风险降低72%（RRR 0.28，95% CI 0.09-0.90，p=0.033），但在更高就诊次数中未达显著。既往吸烟者>3次就诊风险增加（RRR 2.41，95% CI 1.04-5.59，p=0.040），胃肠道疾病与>3次就诊强相关（RRR 7.86，95% CI 1.57-39.39，p=0.012）。年龄、性别、糖尿病、高血压和冠心病均无显著关联。
四、讨论与结论
本研究发现，新发HD患者第一年ED利用普遍，半数患者至少就诊一次。与传统风险因素（年龄、性别、合并症）相比，透析不依从和血管通路类型是更重要的驱动因素。非依从性是最强预测因子，与频繁ED就诊存在分级关系。这提示早期ED就诊部分可通过改善透析依从性、优化血管通路规划和加强胃肠道症状管理来预防。AV瘘使用降低单次就诊风险，可能反映更早的肾脏专科转诊和更充分的透析前规划，也可能是减少导管相关并发症的直接结果，但回顾性设计无法区分两者。ED就诊在周二和周五出现峰值，与大型研究显示长透析间期后就诊高峰的模式不同，可能受样本量和随访时长影响。冬季ED就诊增多，但未进一步分析季节与缺席透析的关系。COVID-19大流行期间的研究可能影响结果外推性。总体而言，本研究提供萨斯喀彻温省特定的新发HD队列数据，并通过手工图表审查获得比行政编码更准确的临床细节。结论为：实施强调永久性血管通路建立、多模式干预可改变的依从性影响因素，并在常规护理中主动管理症状，可能减少新透析患者的早期ED利用。上述发现仅为关联信号，仍需进一步研究证实其可预防性及机制。
