综述：经皮冠状动脉介入治疗后基于吲哚布芬的双联抗血小板治疗：系统评价与网络荟萃分析

《Journal of International Medical Research》：Indobufen-based dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: A systematic review and network meta-analysis

　　

摘要

目的：吲哚布芬已被提议作为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后双联抗血小板治疗(DAPT)中阿司匹林的替代药物，但既往仅与阿司匹林联合氯吡格雷进行比较。研究人员旨在评估基于吲哚布芬的DAPT与PCI后当代抗血小板策略的相对安全性及有效性。

方法：在一项系统评价和频率学随机效应网络荟萃分析中，研究人员检索了PubMed/MEDLINE、Embase和CENTRAL数据库，检索时间自建库至2026年5月，纳入接受药物洗脱支架PCI的成人随机对照试验，这些试验所比较的抗血小板策略映射至七个预先设定的节点，以阿司匹林联合氯吡格雷为参照。每臂事件计数由两名研究人员独立提取。连接的主要安全性结局为大出血（出血学术研究联合会[BARC]3/5型）；疗效结局（心肌梗死、支架内血栓形成、全因死亡、卒中）按各组分分别分析。估计了比值比(OR)及其95%置信区间(CI)和P评分。

结果：共纳入11项试验，涵盖超过55,000例患者。吲哚布芬联合氯吡格雷与阿司匹林联合氯吡格雷相比，大出血(OR 1.05, 95% CI 0.62–1.78)、心肌梗死(0.91, 0.29–2.89)、支架内血栓形成(1.27, 0.34–4.74)或卒中(0.96, 0.27–3.44)均无显著差异。在一项不连接的直接比较中，吲哚布芬降低了BARC 2–5型出血(OR 0.62, 0.45–0.84)。显著的策略间差异涉及其他策略：阿司匹林联合替格瑞洛的大出血风险较高(2.07, 1.46–2.94)，氯吡格雷单药治疗则较低(0.38, 0.22–0.64)。每个集群间的比较均依赖于单一桥接试验，且无网络包含闭合环路，因此无法评估不一致性。

结论：基于吲哚布芬的DAPT在出血和缺血结局方面与阿司匹林联合氯吡格雷相当而非优效，且无缺血风险增加信号。由于仅有一项随机试验直接检验了吲哚布芬，且所有与替格瑞洛基础或单药治疗策略的比较均依赖于一项桥接试验，这些发现主要支持吲哚布芬作为氯吡格雷基础DAPT中合理的阿司匹林节省替代方案。其相对于其他当代降出血策略的地位仍未得到证实。这些结果强化了以患者特异性缺血和出血风险为指导的个体化抗血小板治疗的必要性。

INPLASY注册号：INPLASY202680037。

引言

双联抗血小板治疗(DAPT)是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后二级预防的基石，但其缺血保护作用与出血风险增加密不可分。缩短DAPT疗程、降阶至氯吡格雷以及撤用阿司匹林改为P2Y₁₂抑制剂单药治疗等策略均以不同程度降低出血，但在缺血安全性方面仍存在不确定性。吲哚布芬作为可逆性环氧合酶-1(COX-1)抑制剂，被提议在氯吡格雷基础方案中替代阿司匹林；OPTION试验报告了吲哚布芬组净临床结局发生率更低，主要由临床相关出血减少驱动。然而，吲哚布芬与强效P2Y₁₂抑制剂DAPT、替格瑞洛或氯吡格雷单药等当代策略的比较尚属空白。

方法

方案与注册：本研究依据系统评价与荟萃分析首选报告项目网络荟萃分析扩展声明(PRISMA-NMA)及Cochrane干预系统评价手册实施，在INPLASY平台注册（注册号INPLASY202680037）。

纳入标准：采用PICOS框架，纳入接受药物洗脱支架PCI的成人患者随机对照试验，抗血小板方案映射至七个预先设定节点。主要安全性结局为出血学术研究联合会(BARC)2–5型出血，连接的主要安全性网络为大出血(BARC 3/5型)，疗效结局按心肌梗死、支架内血栓形成、全因死亡和卒中各组分分析。

治疗节点：七种策略包括阿司匹林加氯吡格雷(AC，参照)、吲哚布芬加氯吡格雷(IC)、阿司匹林加强效P2Y₁₂抑制剂(AT)、替格瑞洛单药(TM)、氯吡格雷单药(CM)、阿司匹林单药(AM)及强效P2Y₁₂抑制剂单药(PM)。

统计分析：采用频率学图论法随机效应网络荟萃分析，估计比值比(OR)及95%置信区间(CI)，以P评分体现相对排序；采用Cochrane偏倚风险2(RoB 2)工具和ROBINS-I分别评估随机试验和观察性队列的偏倚风险。

结果

研究选择与网络结构：共纳入11项随机试验（超过55,000例患者）。所有结局网络均呈以AC为中心的星形结构，AC集群与替格瑞洛基础集群仅由一项桥接试验(GLOBAL LEADERS)相连；移除该试验将导致所有网络断裂。

BARC 2–5型出血：该结局网络不连接。在AC集群内，IC较AC显著降低出血(OR 0.62, 95% CI 0.45–0.84)。

大出血(BARC 3/5)：8项试验（46,127例）构成连接网络。与AC相比，AT显著增加大出血(OR 2.07, 95% CI 1.46–2.94)，CM显著降低(OR 0.38, 95% CI 0.22–0.64)，IC(OR 1.05, 95% CI 0.62–1.78)和TM(OR 0.96, 95% CI 0.78–1.20)无显著差异。

心肌梗死与支架内血栓形成：心肌梗死（9项试验，49,680例）无策略与AC显著不同。支架内血栓形成仅AM的置信区间排除1(OR 3.83, 95% CI 1.16–12.60)，但事件稀疏，仅具假设生成意义。

全因死亡与卒中：全因死亡（8项试验，45,129例）无显著差异；IC因OPTION试验仅报告心血管死亡而未纳入该网络。卒中（7项试验，42,551例）估计均不精确且异质性较大。

偏倚风险与稳健性：两项双盲试验为低偏倚风险，其余九项开放标签试验引起部分担忧；无试验为高偏倚风险。桥接依赖性分析证实所有跨集群比较均依赖该单一试验；排除TIMI出血映射试验后主要估计方向与显著性不变。

讨论

IC在所有考察结局上与AC统计学不可区分，其唯一获益信号为BARC 2–5型出血减少，来自单一直接比较且未扩展至严重出血或缺血终点。吲哚布芬与阿司匹林均抑制COX-1，但前者为可逆性、非竞争性抑制剂，且对前列环素的保护作用更佳，为消化道安全性优势提供了机制依据。网络内显著差异涉及AT出血增加和CM出血减少，与源试验结论一致。受网络结构限制，涉及吲哚布芬的跨集群间接比较实际上无信息量。

局限性

主要局限包括：所有跨集群比较依赖单一开放标签桥接试验；网络无闭合环路，无法评估直接与间接证据的一致性；传递性存疑，各试验在急性冠脉综合征比例、年龄、初始DAPT时长及随访时间上差异显著；证据以东亚人群为主，CYP2C19功能缺失等位基因频率较高，限制了对非东亚人群的外推性；疗效结局稀疏且不精确。

临床意义与未来方向

现有结果支持IC在存在阿司匹林不耐受或胃肠道高风险时作为AC的合理替代，但不支持其优先于其他降出血策略。未来需开展直接比较吲哚布芬与替格瑞洛或氯吡格雷单药策略的充分把握度双盲试验，纳入非东亚及高危人群，并采用统一、独立裁定的出血定义。

结论

基于吲哚布芬的DAPT在PCI后出血和缺血结局方面与AC相当，无缺血风险增加的证据。由于仅一项随机试验直接评价了吲哚布芬，所有与替格瑞洛基础或单药策略的比较依赖单一桥接试验，现有证据不足以对吲哚布芬进行明确排序，其应视为氯吡格雷基础DAPT中对特定患者合理的阿司匹林节省选择。