《American Journal of Hospice and Palliative Medicine》：Embedding Advance Care Planning in Hospital at Home for Older People With Frailty: A Quality Improvement Report
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背景：预先照护计划（Advance Care Planning，ACP）对衰弱老年人群十分重要，但在居家医院（Hospital at Home，H@H）中实施不一致。基线员工调查与访谈发现存在信心不足、文书记录不确定、时间压力、导师支持有限及组织层面障碍。目的
背景：预先照护计划（Advance Care Planning，ACP）对衰弱老年人群十分重要，但在居家医院（Hospital at Home，H@H）中实施不一致。基线员工调查与访谈发现存在信心不足、文书记录不确定、时间压力、导师支持有限及组织层面障碍。目的：评估一项基于理论的多组分策略是否能改善紧急照护计划文书记录与护士信心，以及30天急诊科再就诊率是否发生变化。方法：一项质量改进项目于2025年6月在英国某居家医院服务中实施。干预包括教育、模拟、倡导者、同伴导师、文书记录重构与共同设计。利用运行图与以基线为中心的统计过程控制p图，分析2024年1月至2026年6月每月的紧急照护与治疗推荐摘要计划（Recommended Summary Plan for Emergency Care and Treatment，ReSPECT）/非尝试心肺复苏（Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation，DNACPR）文书记录及30天急诊科再就诊情况；护士信心在ACP培训前后评估并以配对t检验分析。结果：在10950例入院中，新ReSPECT/DNACPR文书记录由干预前2.55%（160/6266）升至干预期间5.57%（261/4684）；以基线为中心的统计过程控制显示2025年11月至2026年6月出现八点上行偏移；护士信心由4.71升至7.43/10（平均配对提升2.71，95% CI 1.86-3.57；P < .001）；30天急诊科再就诊率由22.25%降至21.26%，同期出现八点下行偏移。结论：多组分实施策略与紧急照护计划文书记录及护士信心改善相关；30天急诊科再就诊率也观察到持续性下行偏移，但在本无对照的服务层面评价中不能作因果归因。
研究背景方面，预先照护计划（Advance Care Planning，ACP）可帮助人群讨论、记录并复审未来治疗与照护目标及偏好。衰弱（frailty）是以生理储备下降和对应激源易损性增加为特征的临床综合征，不同于多病共存与失能。ACP对衰弱人群尤为关键，因为其恶化可能反复、恢复不确定，治疗决策需权衡获益与负担。居家医院（Hospital at Home，H@H）通过在受试者常居场所提供急性评估、监测与治疗，作为住院替代模式，可用于衰弱或进展性疾病的老年人，并有望借助家庭场景、家属参与和多次回访促进ACP。然而该服务中ACP谈话与ReSPECT/DNACPR文书记录未能稳定融入常规照护。基线混合方法服务评价通过护士调查、半结构访谈与焦点小组发现，护士启动ACP信心低、文书不确定、时间压力大、情绪负担重、导师支持有限，这些障碍与既往ACP及ReSPECT文献一致。因此，研究人员开展一项遵循SQUIRE 2.0报告规范、基于理论的多组分质量改进（Quality Improvement，QI）项目，主要目标是提高H@H周期内新完成ReSPECT/DNACPR文书数量，次要目标为提高护士信心并与利益相关者共同设计实用ACP支持工具，探索性服务层面结局为30天急诊科（Emergency Department，ED）再就诊。
研究人员采用的关键技术方法如下：项目在英国英格兰某大型国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）信托下三个属地化H@H团队开展，属本地QI治理下的服务评价，无需正式研究伦理审查。干预通过重叠的计划—执行—研究—调整（Plan–Do–Study–Act，PDSA）周期推进：第一阶段自2025年6月做利益相关者参与、基线护士调查（n=12）、访谈与焦点小组；第二阶段2025年10月至12月开展ACP学习日、沟通与ReSPECT培训、角色扮演与情景模拟；第三阶段2026年1月至6月设ACP负责人、同伴导师、监督/双人访视、二维码活动报告及独立电子病历条目；第四阶段2026年1月至3月通过共同设计 workshop 产出并推广H@H ACP工具包。数据来自2024年1月至2026年6月常规电子运营记录，主要过程指标为每月新完成ReSPECT/DNACPR表单数及比率，探索指标为30天ED再就诊；护士信心由28名学习日护士中21名在培训前后以1至10分自评。分析用运行图与以基线为中心的统计过程控制（Statistical Process Control，SPC）p图，中心线与±3标准误控制限由干预前数据计算并延入干预期，特殊原因定义为出界点或连续八点同侧；信心变化用配对t检验。
研究结果部分，服务活动与人群：2024年1月至2026年6月三团队共10950例入院，干预前6266例、干预期4684例，加权平均年龄约79.6岁，女性占50.2%。ACP文书记录：全期421份新表单，占3.84%；比率由2.55%升至5.57%；以2.55%为中心线时，2025年9月及2026年1至6月超上限，2025年11月至2026年6月连续八点高于中心线，满足SPC持续上行偏移规则；单点审计显示并非所有ACP谈话都立即形成表单。护士开展ACP谈话的信心水平：21名配对评估者均值由4.71（SD 2.00）升至7.43（SD 1.21），平均提升2.71分（95% CI 1.86-3.57），t(20)=6.64，P < .001，但此为即时自评，不代表持续行为改变。30天ED再就诊：共2390次（21.83%），由22.25%降至21.26%，绝对降0.98个百分点；以22.25%为中心线时2025年10月超上限、2026年2月低于下限，2025年11月至2026年6月连续八点低于中心线，形成持续下行偏移，但不可作因果解释。
讨论部分总结：该项目与衰弱导向H@H服务中ACP文书改善相关，新ReSPECT/DNACPR文书超翻倍且有SPC持续上行，护士培训后信心提升2.71分；这些变化可能具临床与运营意义，因更好ACP流程有助于更及时、以价值观为先的谈话并让偏好跨场域可见，但文书只是ACP质量代理指标，信心为即时自评。30天ED再就诊降0.98个百分点并有持续下行偏移，在H@H这一具入院规避作用的模式中值得关注，但无对照项目下不能归因为ACP干预。研究提示H@H中ACP首先是实施难题而非单纯教育缺口，项目以COM-B模型（能力、机会、动机）为框架，组合沟通培训、模拟、同伴导师、负责人、文书重构与共同设计。文献中沟通与文书结局比住院使用结局更稳定改善；ED使用受疾病轨迹、功能、照护者能力、社区服务和系统压力影响，故再就诊下行应视为生成假设的服务层信号。H@H优势在于可理解家庭环境、纳入家属、反复谈话；ReSPECT重点是有意义对话而非填表，培训启动改变，导师与工具助其固化。局限包括无对照组、组件重叠致因果难判、常规数据未校正衰弱严重度/诊断/剥夺指数/照护者支持/病例组合、文书不完全代表谈话质量、再就诊受多因素与季节/人员/社区照护变化影响、信心样本小且即时。实践与研究启示为H@H宜组合能力建设、流程重构与同伴支持；未来应加入目标一致照护、照护地点、家属体验等人本结局，并用患者级分析比较有无文书化ACP的急诊使用。
结论部分翻译：在本H@H质量改进项目中，新ReSPECT/DNACPR文书记录在SPC中呈现持续上行偏移，培训后护士信心改善；30天ED再就诊亦呈持续下行偏移，但在本无对照的服务层面评价中不能作因果归因。教育、导师制、共同设计与工作流支持相结合，可能有助于在居家衰弱照护中嵌入ACP；后续工作应评估人本结局及服务使用变化的可重复性。
论文发表于《American Journal of Hospice and Palliative Medicine》，作者包括 Yuhan Zhang 与 Pedro Lopes。该研究的意义在于为衰弱人群居家急性照护场景中的ACP实施提供了基于SPC与PDSA的服务层证据，说明单靠培训不够，需把能力、机会与动机及文书工作流一并改造，对其他H@H与衰弱服务具有可转移的实施借鉴价值。
