在多学科医院环境中开发和完善“现场看板”（Gemba Board）实施框架：杜鲁门退伍军人医疗中心五年的回顾

《Journal of Healthcare Management》：Developing and Sustaining a Gemba Board Deployment Framework in a Multidisciplinary Hospital Setting: A 5-Year Review at Truman VA Medical Center

　　**摘要**

**目标：**本研究为在多学科医院环境中开发、调整和实施创新的、全系统范围的“现场板”（Gemba Board）计划提供了框架，旨在通过高可靠性概念和持续流程改进工具（如精益方法论和六西格玛）来提高质量和患者安全。

**方法：**哈里·S·杜鲁门纪念退伍军人医院（Truman）试点了一个两阶段的“现场板”部署模型。制定了员工参与和改进文化的方法，使用参与度、投资回报率（ROI）以及对高可靠性原则的理解评估等指标。第一阶段在所有部门建立了“现场板”，第二阶段则专注于系统的持续评估和完善。

**主要发现：**在Truman的69个部门中部署的“现场板”产生了超过3,000条改进建议，并在5年内实现了285万美元的文档化ROI。该实施对临床、运营和 Administrative 服务产生了显著的定性和定量影响，增强了员工之间的合作和心理安全感。

**实用应用：**本研究表明，广泛采用“现场板”框架可以提高质量、患者安全和效率。它提供了一个实用且可复制的框架，其他医疗系统可以借鉴。未来的研究应分析趋势和结果，以指导不同医疗环境中的决策制定。

**引言：**医疗行业在创建和维持高可靠性文化方面面临长期挑战，这需要即使在危险条件下也能保持高水平的质量和安全（Weick & Sutcliffe, 2001）。医疗行业的高可靠性要求建立系统和流程，使员工能够在复杂和压力大的环境中始终以高安全性和高质量工作。这需要培养一种持续改进的文化，强调诸如关注失败、避免简化、对操作的敏感度、对韧性的承诺以及尊重专业知识等原则（Wilson et al., 2005）。

**文献回顾：**从其他行业借鉴的一种有效策略是使用“现场板”和“看板”（kamishibai），这些视觉管理工具源自日本的丰田生产系统，通过突出问题和需要迅速解决的行动来促进持续改进的文化（Dalton, 2019; Graham, 2016）。“Gemma”在日语中的字面意思是“现场”或“实际地点”。在商业环境中，这个词指的是工作实际进行的场所（Gesinger, 2016）。原始的日语术语“gembutsu”意为“实际的事物”。这一概念强调亲自观察工作现场并与团队互动。“现场板”作为一种方式，通过展示关键绩效指标和潜在的新想法或问题的可视化板，促进了工作区域内所有层级的员工之间的沟通和参与。这一概念通常被称为“kaizen”，意为“好的改变”，采用了一种为了更好的变化或持续改进的哲学（Womack et al., 2007）。结合“kaizen”哲学，“现场板”为通过频繁的渐进性变革来创新和改变执行流程的方法提供了机制，旨在提高质量和效率。作为一种精益方法论，“现场板”被广泛用于非医疗领域，以促进透明度、协作和关于持续流程改进的坦诚讨论（Graham, 2016）。在“现场板”举行的集中“kaizen”会议应运用科学方法以实现最大的学习和改进。从16世纪的伽利略·伽利莱到现在，科学方法的发展表明，实验设计和改变的方法已经发生了显著变化。弗朗西斯·培根爵士、约翰·杜威等哲学家为实用方法和解决方案铺平了道路，影响了现代管理注重实用主义的做法（Moen, 2009）。休哈特在1939年创造了休哈特循环，将旧的实验步骤改为循环形式，对应于提出假设、进行实验和测试假设的步骤（Shewhart & Deming, 1986）。戴明在1950年对其进行了修改，形成了戴明循环（Moen, 2009）。日本高管在1951年将其改为计划-执行-检查-行动（Plan-Do-Check-Action）循环，为企业问题解决奠定了基础（Imai, 1986）。石川进一步扩展了这一循环，强调了包括目标和方法的重要性，即“客户之声”（Ishikawa, 1985）。戴明后来将循环改为计划-执行-研究-行动（PDSA），以反映更准确的持续改进方法（Deming, 2018; Moen, 2009）。“Kaizen”一词由今井正明创造，意为“持续改进”（Imai, 1986）。它强调团队合作、灵活性和质量，依靠自下而上的方法，一线员工通过不断的微小改进来降低成本并提高整体效率（Kale et al., 2015）。医疗行业为提高质量和实现高可靠性所做的努力取得了不同的结果。从航空和核能行业借鉴的高可靠性原则现在指导医疗组织实现持续的安全和质量。Weick和Sutcliffe（2001）提出了五个高可靠性原则：关注失败、避免简化、对操作的敏感度、对韧性的承诺以及尊重专业知识。被认为是高可靠性的医疗组织通常表现出“集体意识”，鼓励识别错误，并培养一种能够迅速处理大小风险的支持性文化。医疗行业仍然主要是反应性的，需要像其他行业那样的主动和持续改进的心态。采用Carthey及其同事（2001）提出的评估准备度和成熟度的框架，为医院提供了衡量安全文化和韧性的工具。然而，医疗行业在提高安全性和可靠性方面的努力往往零散。尽管像联合委员会（Joint Commission）这样的组织采取措施减少每年导致近40万人死亡的可预防医疗错误（James, 2013），医疗系统仍在努力实现安全和质量的持续卓越（Chassin & Loeb, 2013）。提高的紧迫性体现在高可靠性潜力与许多医疗环境现状之间的差距上。联合委员会试图通过成熟度评估和成功所需的关键特征为医院提供向高可靠性进步的框架（Chassin & Loeb, 2013）。高可靠性组织（HRO）原则的应用也被证明可以减少工作场所的职业倦怠并提高员工福祉。例如，Isaacks及其同事（2021）讨论了Truman THRIVE模型，该模型在哈里·S·杜鲁门纪念退伍军人医院实施了HRO原则，显著改善了工作场所文化和员工韧性，从而影响了职业倦怠。在医疗领域，像“现场板”这样的视觉管理工具被认为在提高患者安全、效率和员工参与度方面发挥了作用（Van Orne & Branson, 2019; Verbano et al., 2017）。Verbano及其同事（2017）发现“现场板”促进了护理单元中的沟通和问题解决，减少了错误并改善了患者结果。Van Orne和Branson（2019）观察到类似的改进，强调了这些板在培养持续改进和学习文化中的作用。然而，许多医疗组织中的“现场板”实施仅限于孤立的部分，而不是全面的、系统范围的策略（Henrique et al., 2021; Ngonmeudje, 2020; Thull-Freedman et al., 2020）。Ngonmeudje（2020）指出了这种实施的碎片化性质，将其归因于基础设施和领导支持的缺乏。Henrique及其同事（2021）和Thull-Freedman及其同事（2020）呼吁采取更结构化的方法和详细的实施指南。先前的研究已经指出了在医疗领域提供全面的“现场板”实施指南方面的不足（Mannon, 2014; Winner et al., 2022）。Graham（2016）展示了它们在制造业中的成功应用，但指出医疗应用方面存在差距。Mannon（2014）提出了一个在医院中实施精益的框架，但没有详细说明如何在各部门维持“现场板”。Winner及其同事（2022）强调了领导参与的重要性，但没有提供全面的组织部署策略。精益原则强调减少浪费和提高价值，“现场板”作为一线员工持续改进流程和提升患者护理的媒介（Menachemi et al., 2020; Toussaint, 2013）。Dalton（2019）展示了“现场板”如何在汽车行业提高效率和问题解决，这些原则可以转移到医疗领域，以实现更好的患者结果和运营效率。

**研究目的：**本研究旨在评估在多学科医院环境中实施的全面“现场板”框架的有效性和影响，特别是关注质量、安全、运营效率和组织文化的改进。本研究通过开发和实施Truman的两阶段“现场板”框架来解决已识别的差距。

**研究问题：**我们提出了以下问题，以评估和解决关于在全组织范围内的多学科医院系统中部署“现场板”框架的知识有限的问题：**
- **实际应用：**所开发的框架能否作为医疗领导层在整个组织中部署全面“现场板”系统的实用而成功的指南？
- **有效性特征：**确保“现场板”会议计划有效的关键特征和测量系统是什么？
- **评估程序：**可以使用哪些程序来评估医院系统内临床和行政领域向“高可靠性”和持续渐进性改进的进展？
- **文化影响：**“现场板”计划的实施如何影响多学科医院环境中的持续流程改进文化？

通过回答这些问题，本研究不仅有助于理论上理解医疗领域的持续改进，还为其他希望提高组织质量和安全性的行业提供了一个实用且可复制的框架。

**方法：**
本研究被设计为一个两阶段项目，旨在在多学科医院环境中开发、实施和评估“现场板”部署框架。在Truman进行的这项工作分为两个主要阶段：初始部署（见图1）和持续评估与改进（见图2）。
**注：**该过程作为第一阶段创建会议文化的“现场板”初始部署的指南而开发。MOU = 理解备忘录；SME = 专题专家。

**图1：** 第一阶段“现场板”部署流程图
**注：**该过程详细说明了在第一阶段之后循环使用“现场板”框架的方法，基于组织内部对质量改进知识的理解、保留和进步进行调整。

**图2：** 第二阶段“现场板”部署流程图

**第一阶段：初始部署**
目标是在Truman的各个部门建立“现场板”，以促进员工的持续流程改进（见图1）。选择了69个独特的临床和行政区域，包括门诊诊所、住院病房和程序区域。部门选择的标准是至少有五名员工。员工超过10人的组织地点必须设置“现场板”，以确保每个地点的每个员工都能使用板进行会议。
一个精益六西格玛黑带专题专家团队为每个部门指定的代表进行了全面培训。培训内容包括关键的精益六西格玛方法和工具：
- **价值流映射（VSM）**：用于分析和设计将产品或服务带给消费者所需的材料和信息流。在医疗环境中，VSM有助于识别患者流动和行政流程中的非增值活动。例如，在急诊科应用VSM简化了患者入院流程，减少了等待时间并提高了患者满意度。
- **5S（整理、整顿、清扫、标准化、维持）**：这种方法侧重于工作场所的组织，以提高效率并减少浪费。在医疗环境中实施5S确保工具和材料随手可得，减少了时间浪费。例如，整理医用品储藏室可以消除寻找设备所花费的时间，提高了患者护理的效率。
- **DMAIC（定义、测量、分析、改进、控制）**：这种数据驱动的改进循环用于优化和稳定业务流程和设计。在临床环境中应用，它有助于结构化问题解决工作和持续流程改进。例如，DMAIC用于通过定义问题、测量当前错误率、分析根本原因、实施改进和控制新流程来减少用药错误。
- **Kaizen**：这种哲学强调持续和渐进的改进。鼓励小的、持续的变化，使员工对其工作流程负责。例如，医护人员被鼓励对患者护理程序提出日常的小改进，这些改进累积起来显著提高了护理质量。Poka-Yoke（防错）技术被用来防止错误并提高患者安全。例如，使用颜色编码来防止错误和检查清单，确保医疗程序中的所有步骤都得到完成。Truman的每个参与区域都设置了Gemba板。最初的团队会议被用来向员工介绍这一过程。Gemba板通常包括：关键绩效指标：与患者护理结果和运营效率直接相关的指标；改进想法类别：员工可以在这里发布并按照PDSA周期优先处理改进想法的板块；八种浪费：根据精益方法定义的八种浪费类型，包括缺陷、过度生产、等待、未利用的才能、运输、库存、动作和额外处理；投资回报（ROI）跟踪：用于衡量通过实施改进所实现的成本节约或避免的模板。

第二阶段：持续评估与改进
目标是评估和完善Gemba板系统，以确保其持续的有效性，并符合高可靠性原则（见图2）。每个部门的Gemba板使用情况定期根据预定义的标准进行评估，包括参与度、专注度、数据一致性、分散领导、出勤率和会议时长。每年都会对评估标准进行调整，以反映组织对过程改进工具和高可靠性原则理解的不断提高。公开展示的能力水平及相关激励措施被引入，以激励员工并表彰他们的成就。激励措施包括休假、金钱奖励、公开表彰以及带有医院独特标志的定制礼物。在此期间，医生、护士和支持人员之间的跨学科合作得到了加强，他们共同参加了Gemba板会议。会议结构根据不同单位的特定需求进行定制，对住院和门诊部门有灵活的调整。典型的会议持续约15分钟，重点讨论正在进行的项目更新、员工提出的新想法以及关键绩效指标。一些跨学科合作的例子包括：
- 急诊科：急诊科的跨学科团队讨论了患者流动性的改进，从而减少了等待时间并提高了患者处理效率。
- 外科病房：外科医生、麻醉师和护士在Gemba板上合作解决手术工作流程问题，提高了效率并减少了围手术期时间。
- 门诊诊所：初级保健医生和行政人员定期举行Gemba会议，以简化患者预约安排并降低爽约率。

研究地点
Truman是一家拥有133张床位的机构，每年为约2,000名退伍军人提供各种服务。该研究地点包括住院和门诊服务以及行政区域，为评估Gemba板框架提供了一个多元化的环境。

领导层的承诺
这项研究由Truman医院中心主任牵头，认识到文化变革的必要性。VA Heartland Network（VISN 15）的网络主任和Truman的主任共同制定了谅解备忘录（MOU），其中明确了领导层的具体承诺，包括项目范围、专用资源、定期领导审查、预期成果和领导承诺。MOU在确保长期领导变化下的连续性方面也发挥了关键作用。

数据收集与分析
数据收集了4年，包括来自Gemba板的定性和定量数据。数据来源包括Gemba板卡片、员工调查、财务报告以及板上发现的其他文件。改进想法根据其对患者护理的影响进行分类：
- 高影响：对临床、运营或行政服务有重大影响，可能贯穿整个机构。
- 中等影响：对服务有中等影响或有显著影响的潜力。
- 低影响：对服务的影响很小。
- 不确定影响：信息不足。
每个想法都被编码为诸如流程改变、协作和库存需求等主题。编码过程由退伍军人健康管理局（VHA）质量与安全办公室和VHA价值产品有效性办公室的独立评审员完成，并通过共识会议建立评估者间的可靠性。一些被编码的主题示例包括：
- 流程改变：旨在提高工作流程效率的想法，例如简化诊所的患者登记流程。
- 协作与团队合作：加强不同部门间沟通和团队合作的举措，包括定期的跨学科会议。
- 存货和供应需求：改善医疗用品的管理，例如实施植入物库存跟踪系统。

Gemba板会议的定期评估使用观察检查清单和与员工的面对面交流进行。评估标准包括参与度、专注度、数据一致性、分散领导、出勤率和会议时长。

评估指标
Gemba板框架的有效性通过以下指标进行评估：
- 产生的改进想法：产生的想法的数量和质量，高质量的想法定义为能够带来显著流程改进或成本节约。
- 投资回报（ROI）：通过成本效益分析计算的财务收益，包括成本避免、节省的时间和不良事件的减少。
- 员工参与度：通过年度员工调查（AES）衡量的员工参与程度和心理安全感。具体问题包括对新做法的参与度、提出问题的能力、供应和设备的可用性以及不同工作组的合作意愿。

结果
从2015年到2019年，Truman共有69个独特部门参与了Gemba板的实施。这些部门包括47个临床区域和22个行政区域，进一步细分为住院单元、门诊诊所和程序区域。在此期间收集的数据提供了关于Gemba板系统影响和效果的全面见解。

改进想法和投资回报
在4年的研究期间，共记录了3,184个改进想法。这些想法根据其对患者护理和运营的影响进行分类：
- 高影响：474个想法（337个临床，137个行政）。
- 中等影响：1,269个想法（786个临床，483个行政）。
- 低影响：865个想法（538个临床，327个行政）。
- 不确定影响：576个想法（483个临床，93个行政）。
这些想法带来了总计285万美元的财务收益，包括直接成本节约和成本避免。其中大部分改进想法（55%）被归类为高到中等影响，展示了该框架在提升患者护理和运营效率方面的潜力。

改进想法的主题分析
改进想法被编码为主要主题，如图3所示。例如：
- 流程改变：通过简化门诊诊所的登记流程来减少患者等待时间。
- 协作与团队合作：建立定期跨学科会议来讨论患者护理计划。
- 存货和供应需求：实施实时库存跟踪系统以防止短缺。

员工参与度和文化影响
AES结果提供了Gemba板实施后员工参与度和文化变化的见解，如图4所示。关键指标包括整体工作场所满意度、对新做法的参与度、问题解决的效率以及部门间的合作。

Gemba板相关的AES问题
AES分数的持续提高表明组织文化发生了积极变化，员工参与度增强，合作改善，以及更积极解决问题的承诺。

对组织战略优先事项的影响
随着时间的推移，对Gemba板的分析展示了将想法和改进工作与组织战略优先事项联系起来的成熟度进展。Truman取得了显著成就，例如在农村门诊提供专业护理服务、远程医疗以及在疫情期间提供视频连接以提供远程医疗服务。在高优先事项上的进展也很明显，如关键葡萄糖记录问题和感染控制与预防。

COVID-19的应对准备
Truman从一个框架中实现的主要价值是在2020年COVID-19大流行之前建立的文化。过去的流程改进想法帮助了当时的准备、创新和快速问题解决。在大流行之前，Truman记录了与大规模伤亡和其他事件相关的改进措施。Gemba板产生了200多个想法，主题包括感染控制、优化隔离室的患者护理以及实施紧急管理图标以跟踪患者流动和容量。

讨论
本研究探讨了在多学科医院环境中部署Gemba板框架，旨在促进持续的过程改进和高可靠性。该框架为医疗领导提供了有效的指导，推动了69个独特部门中Gemba板的实施。有效利用Gemba板的关键特征包括高参与度、与战略目标的契合以及强大的跟踪渐进式改进的系统。定期评估和定制评估标准确保了持续的参与度和高可靠性的进步。Gemba板项目的实施带来了文化上的重大转变，表现为更强的协作、心理安全性和持续改进，这一点从AES结果中可以得到证明。

本研究为医疗保健领域持续过程改进的文献做出了贡献，特别是通过精益和高可靠性组织方法。以往的研究主要集中在特定单位的局部实施（如Van Orne & Branson, 2019; Verbano et al., 2017）。相比之下，我们的研究提供了一种全面的、系统范围的部署方法，展示了临床和行政领域的显著改进。观察到的文化转变与Weick和Sutcliffe（2001）的高可靠性原则一致，包括对运营的更高敏感性和对韧性的承诺。我们的发现也与关于心理安全和持续改进的现有研究相呼应，表明像Gemba板这样的结构化框架可以为员工创造一个表达担忧和识别解决方案的支持性环境（Dalton, 2019; Graham, 2016; Wilson et al., 2005）。采用高可靠性原则的实际成果体现在工作场所倦怠的减少和员工韧性的提高上，如Truman THRIVE模型所示（Isaacks et al., 2021）。该模型突显了HRO原则在改善工作场所文化和员工福祉方面的积极影响。

Gemba板在Truman各个部门的成功部署和持续使用表明，其他医疗保健组织也可以通过采用这一框架实现类似的结果。关键的实践意义包括：
- 领导层参与：领导的持续参与和支持对于维持改进举措至关重要。建立明确的MOU可以确保即使在领导层变化的情况下也能保持一致性和承诺。
- 跨学科协作：鼓励医生、护士和行政人员之间的合作，促进了问题的全面解决和流程改进。
- 定制化和灵活性：根据每个部门的具体需求定制Gemba板和评估标准，提高了参与度和效率。
- 激励和认可：实施可见的认可系统和适当的激励措施可以激励员工并维持持续改进的势头。

研究局限性
尽管这项研究的发现很有前景，但仍需考虑几个局限性：
- 单一地点研究：研究是在一家医院进行的，这可能限制了结果的一般性。需要在多个地点进行进一步的研究以验证和完善该框架。
- 文档挑战：保留并要求所有部门提供文档存在挑战，可能导致改进情况的低估。
- 主观评估：尽管努力确保可靠性和有效性，但改进想法的分类和影响评估仍有一定主观性。未来的研究应寻求更客观的衡量方法。
- 长期可持续性：尽管研究持续了4年，但仍需要更长期的研究来全面了解改进和文化变化的可持续性。
- 其他考虑因素：不同部门使用Gemba板的方式的可变性可能会影响结果。标准化和记录最佳实践可以提高一致性。此外，外部环境，包括政策或医院管理的变动，可能会影响Gemba板的长期采用和有效性。

**未来研究的建议**
基于本研究的结果，未来的研究应探讨以下方面：
- **多站点研究**：在不同的医疗机构中进行类似的研究，以验证和完善Gemba板框架。
- **纵向分析**：进行长期研究，以评估文化变革和持续改进努力的可持续性。
- **客观指标**：开发并使用更客观的指标来分类和评估改进措施的影响。
- **技术的作用**：研究技术在促进Gemba板流程和数据收集中的作用，从而可能提高效率和准确性。
- **可扩展性和适应性**：考察该框架在大型和小型医疗机构中的可扩展性和适应性。

未来研究的具体领域可能包括：
- **Gemba板的整合**：探索如何通过网络虚拟化整合Gemba板数据，以实现数据收集、透明化、共享和报告的自动化。
- **对患者结果的影响**：开展研究，将Gemba板活动与特定的患者结果（如再入院率降低和患者满意度提高）直接关联起来。
- **员工培训和发展**：研究持续改进培训对员工职业发展和职业成长的长期影响。

**结论**
Truman医院实施的Gemba板框架在质量、安全和运营效率方面取得了显著改进，同时促进了向持续改进和心理安全文化的转变。本研究为其他希望提升流程改进效果并实现高可靠性的医疗机构提供了一个可复制的模型。未来的研究应继续探索和完善这一框架，确保其在不同环境中的适应性和可持续性。

总之，Gemba板框架为促进医疗行业的持续改进文化提供了一种结构化的方法。通过调动各级员工的参与并促进跨学科合作，该框架有可能在患者护理和运营效率方面带来显著提升。从这项研究中获得的见解可以指导其他医疗机构实施类似的框架，最终有助于提高医疗服务的质量和安全性。