有创中心动脉血压和外周动脉血压对心血管事件和死亡率的预后意义

《Journal of Hypertension》：Prognostic significance of invasive central and peripheral blood pressures for cardiovascular events and mortality

　　

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卡普兰-梅耶曲线分析确认，主动脉脉压差（PP）≥ 70 mmHg的患者主要不良心血管事件（MACE）风险增加（log-rank = 7.14，P < 0.01），肱动脉PP ≥ 80 mmHg的患者同样如此（log-rank = 6.70，P = 0.01；图2）。

图1 开放多媒体模式
图1 预测主要不良心血管事件（MACEs）的受试者工作特征（ROC）曲线及相应最佳阈值。BP，血压；AUC，受试者工作特征曲线下面积；PP，脉压差；SBP，收缩压；DBP，舒张压。

图2 开放多媒体模式
图2 根据主动脉（a）和肱动脉（b）有创脉压差最佳阈值对主要不良心血管事件（MACEs）进行卡普兰-梅耶分析。

在Cox比例风险模型中，每个模型均对年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、降脂药物、症状性慢性冠状动脉疾病、慢性肾脏病、心力衰竭和射血分数进行调整，结果显示主动脉PP（每增加10 mmHg的校正风险比：1.11，95% CI 1.01–1.22，P = 0.03）和肱动脉PP（每增加10 mmHg的校正风险比：1.10，95% CI 1.01–1.21，P = 0.04）均与MACEs呈温和但显著的关联，而主动脉（每增加10 mmHg的校正风险比：1.08，95% CI 0.99–1.17，P = 0.07）和肱动脉收缩压（每增加10 mmHg的校正风险比：1.07，95% CI 0.98–1.17，P = 0.13），以及主动脉和肱动脉舒张压，则为边缘性或未达到统计学显著性（表3）。年龄、吸烟状况和心力衰竭是所有模型中MACEs的其他独立决定因素（所有P < 0.01）。多变量Cox比例风险模型的比较显示，将主动脉PP加入基线模型可带来模型拟合的边际改善，而包含主动脉或肱动脉血压的相应模型在AIC上差异甚小，表明拟合优度基本相似。在进一步校正降压治疗、β受体阻滞剂使用或心率后，结果在数值上未发生改变（表S2、S3至S4）。

表3 预测主要不良心血管事件的单变量和多变量模型

| | HR（单变量） | HR（多变量） | ?2 log似然值 | ΔAIC（有/无血压参数） | ΔAIC（主动脉/肱动脉血压参数） |
|---|---|---|---|---|---|
| 主动脉PP，10 mmHg | 1.13 [1.03–1.22] | 1.11 [1.01–1.22] | 674.25 | ?2.84 | — |
| 肱动脉PP，10 mmHg | 1.12 [1.03–1.22] | 1.10 [1.01–1.21] | 674.75 | ?1.74 | ?0.57 |
| 主动脉SBP，10 mmHg | 1.08 [0.99–1.18] | 1.08 [0.99–1.17] | 675.57 | ?2.75 | — |
| 肱动脉SBP，10 mmHg | 1.09 [1.00–1.18] | 1.07 [0.98–1.17] | 675.09 | ?1.77 | ?0.48 |
| 主动脉DBP，10 mmHg | 0.98 [0.96–1.06] | 0.99 [0.97–1.22] | 678.16 | ?1.94 | — |
| 肱动脉DBP，10 mmHg | 0.99 [0.97–1.11] | 1.03 [0.98–1.27] | 678.11 | ?1.67 | ?0.05 |

多变量模型经年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、降脂药物、症状性慢性冠状动脉疾病、慢性肾脏病、心力衰竭和射血分数校正。

HR，风险比；ΔAIC，赤池信息准则差值；BP，血压；SBP，收缩压；DBP，舒张压；PP，脉压差。

讨论

在本研究中，我们证明在一组年龄较大（平均年龄69岁）、心血管疾病风险较高的诊断性心脏导管术患者队列中，有创主动脉和肱动脉脉压差均与未来MACEs风险相关。尽管这种关联的幅度较为温和，但在校正年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、降脂药物使用、症状性慢性冠状动脉疾病、慢性肾脏病和心力衰竭后，仍保持统计学显著性，并且在已确立的临床危险因素基础上提供了边际的模型拟合改善。我们还证明，虽然每项有创主动脉脉压差相比相应的肱动脉测量值显示出略高的预后性能，但这些差异不具有统计学显著性，且未能实质性地改善模型拟合。这种相似性已在老年高风险人群中被观察到，但不能外推至其他临床场景，特别是年轻人群和一级预防人群，在这些人群中，中心与外周动脉之间的脉压差通常更为显著[25]。综上所述，这些发现提示有创主动脉和肱动脉脉压差提供的预后信息大体相似，但仍需要纳入更多异质性人群的大型研究来确认和拓展这些发现。

在我们的研究中，在完全校正的多变量模型中，主动脉和肱动脉有创收缩压和舒张压与MACEs的关联均消失。这一发现与既往文献一致，且与本研究人群的特征相符（平均年龄69岁），即与年龄增长和较高心血管疾病风险负担相关的大动脉僵硬度增加导致更高的脉压差，从而预测不良心血管结局。这一点在非侵入性血压数据中也得到了反映，即在60岁以上的人群中，收缩压逐渐被脉压差取代为心血管不良结局的最强预测因素，这在Framingham心脏研究中已有描述[26]，并在采用24小时动态血压[27]或有创主动脉血压测量[28]的研究中也得到了确认。

由于中央血压测量的临床获益尚不确定，高血压管理指南目前仍不推荐常规进行中央血压测量[3,4]。这在一定程度上可用许多市售袖带式设备（包括通过外周波形分析、校准和传递函数应用来估算主动脉血压的设备）在可靠复现相应主动脉和肱动脉有创血压值方面准确性有限来解释[17]。这一发现以及设备和方法之间的大量异质性，目前使得对在不同动脉部位测量血压的预后意义进行有意义的比较变得不可能。

据我们所知，既往没有研究在评估有创主动脉血压对预测心血管风险相关特征和事件的预后意义时，直接将有创主动脉血压与有创肱动脉血压进行比较，且两者均在同一次手术中获取[28–38]。因此，本研究应被视为向准确表征在不同动脉部位测量血压的预后性能迈出的第一个探索性步骤。任一血压测量值均未显示出明确的优越性，这一结果产生了这样一个假设：尽管中心到外周收缩压或脉压差放大对测量准确性有显著影响，但其对心血管疾病预后的影响似乎是边际性的且很可能可忽略不计，至少在本研究人群的临床特征范围内如此。

因此，如果以动脉内主动脉或肱动脉血压作为心血管疾病风险评估的参考标准，无创设备的发展可以转向一步法策略，旨在校正肱动脉周围组织对血压信号的"阻尼"效应，或者直接从袖带血压提高主动脉血压估算的准确性，而不是追求当前两步策略——即估算袖带-有创肱动脉血压差和有创中心到外周血压差。与此发现一致，主动脉PP的基于结局的阈值可简单地定义为比相应肱动脉PP阈值低约10 mmHg的值，正如此前大规模无创研究所报告的[39]，尽管这种方法潜在的临床适用性仍需通过进一步大型研究加以确认。

尽管我们研究的探索性质（由于样本量相对较小）使得无法得出关于主动脉PP与肱动脉PP在预测主要心血管事件和死亡方面孰优孰劣的确定性结论，但我们的结果仍可为进一步研究的设计提供借鉴。假设效应量和事件分布相同，我们的估计表明，至少需要样本量增加20倍以上（N ≈ 2830）才能检测到主动脉与肱动脉PP作为风险分层指标之间的统计学显著差异。无论如何，两种脉压差之间如此小的曲线下面积（AUC）差异（ΔAUC 0.019，95% CI ?0.019–0.056）不太可能转化为不同的临床决策。这一解释在一定程度上得到了基于模型的事后敏感性分析的支持，该分析以AUC差异约?0.04作为非劣效性界值作为探索性阈值。

此外，还需承认以下局限性。我们的结果基于一组心血管疾病风险较高、平均年龄为69岁的特定人群。这些发现不能外推至更年轻的人群，因为在这种情况下脉压差放大程度更为显著，主动脉与肱动脉血压之间的差异化预后意义不能排除[6]。然而，鉴于测量的有创性，此类研究难以开展。在我们的队列中，降压药物的使用（特别是β受体阻滞剂）可能通过其对主动脉与肱动脉收缩压的差异性影响而影响结果[23]，当考虑到治疗引起的心率变化时，这种影响已被显示为大幅减弱[24]。相应地，在我们的研究中，结果未因多变量模型的进一步校正（降压治疗、β受体阻滞剂使用或心率）而显著改变。外周血压值仅在一侧手臂记录；因此，尽管排除了外周动脉疾病患者，但仍不能排除两臂之间未被识别的但可能相当的压力差异对结果的影响。我们承认，中央和肱动脉血压是顺序采集而非同时获取的。因此，我们不能完全排除在两次测量之间（即使导管回撤时间很短）可能发生了短暂的血液动力学变化。最后，在我们的研究中，我们没有将无创袖带血压纳入比较，以便优先评估在不同动脉部位测量血压的预后意义。鉴于需要仔细选择具有高度验证标准的袖带血压设备，且这些设备需能进行压力波形信号的推广和离线分析以进行后续数学建模，此类研究需要专门的技术和方法。这一问题可在未来专门的研究中加以解决。

总之，我们研究的结果为关于主动脉与肱动脉血压测量在心血管（CV）风险分层中具有假定的优越性的辩论提供了初步证据，即在有心血管高风险的老年个体中，有创肱动脉血压虽然在数值上不同，但其预后意义与有创主动脉血压大体相似。与有创血压相比，基于肱动脉的袖带血压测量所受的精度不足和系统误差，可能成为未来研究技术改进的目标。

致谢

无。

资金来源：无。

利益冲突

无利益冲突。