《Radiology》：Ketamine Plus Midazolam versus Fentanyl Plus Midazolam for Sedation and Analgesia during Image-guided Procedures in Interventional Radiology: Randomized Clinical Trial
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背景：阿片类-苯二氮?类方案（opioid-benzodiazepine regimens）仍是放射科医师实施程序性镇静（procedural sedation）的常见选择，尽管存在呼吸抑制与镇痛不足担忧。目的：在影像引导程序性镇静中比较氯胺酮/咪达唑仑（ke
背景：阿片类-苯二氮?类方案（opioid-benzodiazepine regimens）仍是放射科医师实施程序性镇静（procedural sedation）的常见选择，尽管存在呼吸抑制与镇痛不足担忧。目的：在影像引导程序性镇静中比较氯胺酮/咪达唑仑（ketamine/midazolam）与芬太尼/咪达唑仑（fentanyl/midazolam）的术中疼痛及患者报告体验。材料与方法：本随机临床试验于2025年6月至2026年2月在单中心学术医院开展。接受影像引导肺活检、骨活检或脓肿引流的成人被随机分配至芬太尼/咪达唑仑组或氯胺酮/咪达唑仑组，由介入放射科医师给药；操作采用超声（US）、CT、CT透视或CT联合US引导。主要结局为术中最大疼痛（0–10数字评分量表 Numeric Rating Scale，NRS）。次要结局包括镇静深度、生理参数、氧饱和度下降、改良Heidelberg问卷评估的患者报告体验及并发症。结果：264例随机操作（每组132例）纳入260名受试者（中位年龄68岁；52%为女性）。氯胺酮/咪达唑仑组最大术中疼痛更低（均差?1.4分；P<.001）；疼痛评分>4分更少（2.3% vs 17%；P<.001）。氯胺酮/咪达唑仑组最低血氧饱和度更高（均差+1.4%；P=.001），血氧饱和度<90%事件更少（2.3% vs 9.8%；P=.02）。氯胺酮/咪达唑仑组镇静更深、术中收缩压更高。幻觉更多（11.4% vs 3.8%；P=.03），但总体舒适度、遗忘程度、镇静充分性改善。操作相关与镇静相关并发症组间无差异。结论：影像引导程序性镇静中，放射科医师实施的氯胺酮/咪达唑仑较芬太尼/咪达唑仑改善镇痛与患者报告体验，低氧事件更少，并发症未增加。
研究背景：介入放射学常由放射科医师实施影像引导程序性镇静（procedural sedation，为患者在影像引导操作中进行镇静与镇痛的诊疗过程）。阿片类-苯二氮?类组合如芬太尼/咪达唑仑（fentanyl/midazolam）长期作为标准方案，但存在呼吸抑制、低氧血症（hypoxemia，血氧水平异常降低）及镇痛不充分问题。每年大量影像引导操作开展，哪怕镇痛或呼吸安全有小幅改善也有人群层面价值。此前随机数据较少，尤其影像引导场景中氯胺酮（ketamine，环己酮类分离性镇静镇痛药）与阿片类方案直接比较有限，患者报告结局如术中疼痛、回忆、整体体验缺乏随机对照证据，因此研究人员开展本研究。
研究人员在Charleston Area Medical Center开展单中心前瞻性随机临床试验，比较氯胺酮/咪达唑仑与芬太尼/咪达唑仑用于影像引导肺活检、骨活检、经皮脓肿引流的镇静镇痛效果，评估术中疼痛、患者报告体验、生理指标与不良事件，结论为氯胺酮/咪达唑仑镇痛更好、患者体验更优、低氧事件更少且未增加并发症，该研究发表于《Radiology》。
关键技术方法：研究人员纳入2025年6月至2026年2月单中心队列中接受影像引导肺活检、骨活检或腹部/软组织脓肿引流的成人受试者，按1:1由研究协调员用计算机生成序列随机分至芬太尼/咪达唑仑组或氯胺酮/咪达唑仑组，受试者设盲、操作医师非盲；镇静与操作由三名认证介入放射科医师完成，无麻醉科参与；用0–10数字评分量表（Numeric Rating Scale，NRS）记主要结局最大术中疼痛，用Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评镇静深度，用改良Heidelberg围麻醉问卷评患者报告体验，用最低血氧饱和度、收缩压、改良Aldrete评分及预先设定安全终点评生理与安全，术后1日随访并阅电子病历核并发症与标本充足性，统计用SAS 9.4按两样本t检验、χ2/Fisher精确检验与ANOVA交互分析。
Procedure and Participant Characteristics：研究人员经567例筛查、276例入组、265例给药、264例主要分析，两组基线年龄、性别、体重、慢性肺病、基线氧饱和度和疼痛均衡；说明随机后人群可比，结果差异更可能来自药物方案。
Reported Pain Levels by Sedation Regimen：通过NRS与问卷分析，氯胺酮/咪达唑仑组术中、术后即刻、恢复室最大疼痛均更低；疼痛>4分比例2.3%对17%，疼痛≤4分达标率98%对83%；治疗-操作交互显示骨活检获益最大（均差2.5分），肺活检较小（0.5分），引流为2.1分；说明氯胺酮方案在多术式中镇痛优势存在但幅度不同。
Sedation Levels and Hemodynamic Parameters by Sedation Regimen：通过RASS与血压记录，氯胺酮/咪达唑仑镇静更深（RASS约?4对?2），最低血氧更高，最低收缩压更高，峰值收缩压更高；最低收缩压存在操作交互，肺活检与骨活检中氯胺酮血流动力学支持更明显；说明氯胺酮在保留呼吸同时维持血流动力学稳定。
Participant-reported Experience by Sedation Regimen：用改良Heidelberg问卷，氯胺酮/咪达唑仑组回忆更少、不适与恐惧更低、苏醒舒适和“镇静充分”认同更高、重复操作希望加量者更少；幻觉更多（11.4%对3.8%），但发生emergence phenomena者镇静满意度与疼痛评分和无幻觉者无差；说明患者中心体验整体偏向氯胺酮方案。
Complications by Sedation Regimen：通过安全事件表与随访，两组均无死亡、代码呼叫、逆转药或气道干预；血氧<90%为2.3%对9.8%（P=.02）；肺活检中气胸需胸管、咯血组间无统计学差异；1例氯胺酮组肺活检咯血需紧急团队与插管，计严重不良事件；说明镇静相关安全上氯胺酮方案呼吸事件更少，操作相关并发症不增多。
Sensitivity and Secondary Analyses：研究人员做操作者层面分析与logistic回归，脓肿引流中芬太尼组疼痛随操作者差异显著，氯胺酮组均低且操作者间无差，提示氯胺酮减少操作者依赖；气胸多变量校正COPD（chronic obstructive pulmonary disease，慢性阻塞性肺病）与针道长度后，方案效应减弱，COPD是最强预测。
讨论部分总结：研究人员指出结果挑战阿片-苯二氮?作为影像引导操作默认方案的地位。氯胺酮经NMDA（N-methyl-D-aspartate，N-甲基-D-天冬氨酸）受体拮抗提供强镇痛并保留气道反射，故深镇静下仍少呼吸抑制；咪达唑仑可防/治emergence phenomena，因此氯胺酮组咪达唑仑剂量更高而阿片组因协同呼吸抑制更保守。氯胺酮作为非阿片镇痛药契合减少阿片暴露策略，训练后的非麻醉科医师亦可安全施用。局限为单中心、医师非盲可能影响的滴定、即刻期自我报告、未评卫生经济、样本不足以捕获罕见重事件、外推至更长更痛操作需谨慎。
结论翻译：在影像引导程序性镇静中，由放射科医师实施的氯胺酮/咪达唑仑较芬太尼/咪达唑仑改善了镇痛、患者报告体验和低氧事件，且未增加并发症。随着程序性诊疗日益重视患者中心结局与减少阿片暴露，继续把阿片类-苯二氮?类镇静作为常规做法值得重新审视。
