《Frontiers in Oncology》：Efficacy and cosmetic outcomes of radiotherapy modalities in early-stage breast cancer: a systematic review and network meta-analysis
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乳腺癌（BC）是一种常见恶性肿瘤，年发病率持续上升。放疗在BC管理中展现出良好的临床疗效，但随机对照试验数据有限是其主要局限性。因此，需进一步验证早期BC的最佳放疗策略。本网状Meta分析评估了不同放疗方案对早期BC疗效及美容效果的影响，以指导临床实践。研究人
乳腺癌（BC）是一种常见恶性肿瘤，年发病率持续上升。放疗在BC管理中展现出良好的临床疗效，但随机对照试验数据有限是其主要局限性。因此，需进一步验证早期BC的最佳放疗策略。本网状Meta分析评估了不同放疗方案对早期BC疗效及美容效果的影响，以指导临床实践。研究人员在PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库中进行了全面文献检索，以筛选针对早期BC放疗方法的随机对照试验和队列研究。采用标准化方案独立完成数据筛选与提取。采用Cochrane偏倚风险工具和纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估研究质量。主要终点为同侧乳腺复发（IBR），次要终点包括局部区域复发（LR）、总生存期（OS）、无病生存期（DFS）及美容效果。统计分析采用R 4.4.1和STATA 18.0软件完成。共纳入36项研究，涉及32,655例患者和9种干预措施。大分割全乳照射（HF-WBI）治疗患者的IBR率最低（累积排序曲线下面积[SUCRA]，10.54%），其次为常规分割全乳照射（CF-WBI）（SUCRA，35.70%）。与CF-WBI相比，术中电子线放疗（IOeRT）（比值比[OR]，4.19；95%可信区间[CrI]，1.83–10.26）、术中放疗（IORT）（OR，1.75；95% CrI，1.06–2.87）和HF-WBI（OR，0.78；95% CrI，0.56–0.99）差异具有统计学显著性。三维适形放疗（3D-CRT）的美容效果最佳（SUCRA，14.43%），其次为调强放疗（IMRT）（SUCRA，16.04%）。与CF-WBI相比，3D-CRT（OR，0.11；95% CrI，0.01–0.85）、IMRT（OR，0.13；95% CrI，0.01–0.72）和IOeRT（OR，0.25；95% CrI，0.04–0.78）的美容效果显著改善。由于支持美容效果结局的证据有限，研究结果应谨慎解读。在早期BC患者中，HF-WBI与最低的术后同侧复发率相关，而CF-WBI的复发率次低。在美容效果方面，3D-CRT和IMRT展现出良好的临床疗效。未来需开展更多随机对照试验，以阐明CF-WBI、HF-WBI、3D-CRT和IMRT的相对优势与局限性，从而强化早期BC放疗策略的证据基础。
系统评价注册号：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/，标识号CRD420251173161。
1 引言
乳腺癌（BC）是全球女性最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。2020年全球新发病例约230万例。对于早期BC患者，主要治疗目标是在最大程度保留乳腺功能和外观的前提下实现肿瘤根治。目前，以手术为中心的综合治疗被视为标准治疗策略，手术联合放疗已成为早期BC的主要治疗模式。
放疗是BC管理的基石。特别是术后辅助放疗可显著降低复发率和死亡率，从而改善临床结局和总体预后。BC术后放疗主要包括全乳照射（WBI）和加速部分乳腺照射（APBI）。WBI方案分为常规分割、大分割和超大分割方案，而APBI包括多种实施方式，如术中放疗（IORT）、术中电子线放疗（IOeRT）以及调强放疗（IMRT）和三维适形放疗（3D-CRT）等外照射技术。这些放疗方式为BC患者提供了更多个体化治疗选择。
尽管现有放疗方案多样且各具优势，但其临床疗效的比较评估仍是研究重点。既往多数原始研究和Meta分析主要比较APBI与WBI，而不同APBI技术之间及不同WBI分割方案之间的直接比较证据仍然有限。因此，系统比较这些放疗方法在早期BC患者中的疗效，对治疗决策具有重要的临床意义。
2 材料与方法
本研究设计为系统评价和网状Meta分析（NMA），评估不同放疗方式对早期BC的临床疗效。研究设计严格遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南及PRISMA-NMA扩展声明。研究方案已在国际前瞻性系统评价注册库（PROSPERO）注册（#CRD420251173161）。
2.1 检索策略
研究人员在PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库中进行全面文献检索，检索时间截至2025年11月18日。检索策略包含三大组成部分：疾病术语、全乳照射术语和加速部分乳腺照射术语。
2.2 纳入标准
纳入标准依据人群、干预、对照、结局和研究设计（PICOS）框架制定。人群为接受保乳手术的早期BC（0–IIIA期）女性患者。干预措施包括IORT、IOeRT、IMRT、3D-CRT、球囊导管近距离放疗和组织间插植近距离放疗等APBI技术，以及大分割和超大分割WBI。对照为常规分割WBI（CF-WBI）。主要结局为同侧乳腺复发（IBR），次要结局包括局部区域复发（LR）、总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和美容效果及治疗相关不良事件。研究设计为随机对照试验（RCT）和队列研究。
2.3 排除标准
排除标准包括：非早期BC患者或干预措施和结局超出预定PICOS标准的研究；非原始文献；数据不完整或无法提取的研究；同一试验或队列的重复报告。
2.4 文献筛选与数据提取
使用EndNote 2025去重后，两名研究者独立进行标题和摘要筛选，随后进行全文评估。分歧通过讨论或咨询第三方评审者解决。
2.5 数据提取与质量评估
使用标准化Excel表格提取数据。对于RCT，采用Cochrane偏倚风险工具评估偏倚风险；对于队列研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估方法学质量。
2.6 数据分析
采用贝叶斯随机效应模型进行NMA，使用马尔可夫链蒙特卡洛方法进行统计建模。模型拟合和全局一致性通过偏差信息准则（DIC）评估。采用累积排序曲线下面积（SUCRA）对所有治疗策略进行排序。所有结局中，SUCRA值越低表示治疗效果越好。
3 结果
3.1 纳入研究的特征
从初始检索的19,191篇文献中去除重复记录后，剩余14,117篇进行筛选，最终纳入36项研究，包括23项RCT和13项队列研究。纳入研究基线特征无显著差异，所有患者均接受保乳手术，肿瘤分期限制在0–IIIA期，切缘阳性率严格控制，激素受体阳性率在各研究中保持较高水平。
3.2 偏倚风险
23项RCT采用Cochrane偏倚风险工具评估。由于放疗方案间存在显著异质性，参与者和人员盲法不可行，所有纳入研究在该领域均被评为高偏倚风险。13项队列研究采用NOS评估，5项研究获得9分，4项研究获得8分，其余4项获得7分，总体方法学质量较高。
3.3 一致性分析
对每个结局进行一致性和不一致性检验。IBR、LR、OS和DFS的网络证据表现出良好一致性。对于美容效果结局，由于评估3D-CRT和IMRT的研究数量有限且存在极端结局值，一致性模型收敛性差，因此采用不一致模型进行分析。
3.4 结局
3.4.1 同侧乳腺复发
31项研究纳入IBR分析。HF-WBI的IBR率最低（SUCRA=10.54%），其次为CF-WBI（SUCRA=35.70%）。与CF-WBI相比，HF-WBI（OR，0.78；95% CrI [0.56–0.99]）的IBR率显著降低，而IOeRT（OR，4.19；95% CrI [1.83–10.26]）和IORT（OR，1.75；95% CrI [1.06–2.87]）的IBR率显著升高。
3.4.2 美容效果
16项研究纳入美容效果分析。3D-CRT的美容效果最佳（SUCRA=14.43%），其次为IMRT（SUCRA=16.04%）。与CF-WBI相比，3D-CRT（OR，0.11；95% CrI，0.01–0.85）、IMRT（OR，0.13；95% CrI，0.01–0.72）和IOeRT（OR，0.25；95% CrI，0.04–0.78）的美容效果显著改善。但3D-CRT和IMRT的研究数量有限且存在离群数据，证据等级较低。
3.4.3 LR、OS和DFS
LR分析纳入9项研究，HF-WBI的LR率最低（SUCRA=30.70%），其次为CF-WBI（SUCRA=37.76%）。OS分析纳入22项研究，IMRT的死亡风险降低概率最高（SUCRA=21.94%），其次为IORT（SUCRA=27.11%）。DFS分析纳入9项研究，HF-WBI的事件风险最低（SUCRA=35.52%）。但各干预措施间LR、OS和DFS均无显著差异。
3.5 不良事件
由于纳入原始研究的不良事件标准存在显著异质性，本研究无法进行定量NMA，仅进行描述性分析。APBI的总体不良事件发生率低于WBI。急性不良事件方面，IMRT（21.1%）和3D-CRT（32.3%）发生率较低。晚期不良事件方面，HF-WBI（4.7%）和IMRT（4.5%）发生率较低。
3.6 发表偏倚漏斗图分析
五个结局的漏斗图总体对称，未发现明显发表偏倚证据。但由于部分特定比较的研究数量有限，不能完全排除轻度发表偏倚或小样本效应的存在。
3.7 随机对照试验的网状Meta分析
3.7.1 RCT中的同侧乳腺复发
20项RCT纳入分析。HF-WBI的IBR率最低（SUCRA=13.99%），其次为CF-WBI（SUCRA=31.80%）。与CF-WBI相比，IOeRT的IBR风险显著增加（OR，4.15；95% CrI，1.49–10.21）。
3.7.2 RCT中的美容效果
11项RCT纳入分析。3D-CRT的美容效果最佳（SUCRA=13.29%），其次为IMRT（SUCRA=15.17%）。与CF-WBI（OR，0.15；95% CrI，0.01–0.73）和HF-WBI（OR，0.14；95% CrI，0.01–0.7）相比，IMRT在美容效果方面具有显著优势。
3.7.3 RCT中的LR、OS和DFS
RCT-only网络分析中，LR纳入7项研究、OS纳入14项研究、DFS纳入5项研究。与主要合并分析一致，各放疗方式在LR、OS和DFS方面均无显著差异。
4 讨论
放疗目前是早期BC管理的基石。IBR结果显示，与CF-WBI相比，HF-WBI的IBR率更低，而IORT或IOeRT治疗的患者的IBR率显著高于CF-WBI或HF-WBI。这表明HF-WBI是降低早期BC患者IBR的最佳策略。HF-WBI通常以较大分次剂量在较短时间内完成照射，提高患者便利性并优化医疗资源利用。既往临床证据已确立HF-WBI为早期BC的标准治疗选择。
在术后放疗美容效果方面，3D-CRT、IMRT和IOeRT的美容效果显著优于CF-WBI，其中3D-CRT效果最佳。这些发现提示APBI技术可能改善靶区剂量均匀性，减少放疗引起的乳房外观改变。当保留乳房美容效果为主要临床目标时，IMRT和3D-CRT可能是更优选的放疗策略。
分析显示各放疗方案在LR、OS和DFS方面无显著差异。不良事件描述性分析中，APBI的总体不良事件发生率低于WBI。这些发现支持现代放疗方法的安全性和有效性。考虑到APBI和低分割放疗可能在不影响生存率的情况下改善美容效果并降低不良反应发生率，在放疗计划制定过程中应予以更多考虑。
为评估研究设计的影响并减少观察性数据的选择偏倚，研究人员进行了仅纳入RCT的分析。纯RCT分析结果与主要NMA在所有临床终点上高度一致，证实纳入高质量观察性研究未对主要临床结论引入显著偏倚。
本研究是首个全面比较CF-WBI、HF-WBI、UHF-WBI、IMRT、ISBT、IORT、IOeRT、3D-CRT和球囊导管放疗的NMA。
本研究存在若干局限性。首先，部分网络呈以CF-WBI为中心的星形结构，无闭合环，限制了对间接比较的局部一致性和传递性的严格评估。其次，部分干预措施的研究数量有限且存在离群数据，降低了美容效果分析的精确性和稳定性。此外，虽然WBI和APBI均可采用3D-CRT和IMRT技术，本研究仅纳入基于3D-CRT和IMRT的APBI治疗，限制了研究的全面性。最后，由于可用数据有限，部分临床相关结局（包括放疗相关不良事件）无法进行定量评估，仅进行了描述性分析。
5 结论
在早期BC患者中，HF-WBI与最低的术后同侧复发率相关，CF-WBI次之。在美容效果方面，3D-CRT和IMRT展现出良好临床疗效。由于支持美容效果结局的证据有限，研究结果应谨慎解读。未来需开展更多随机对照试验，以阐明CF-WBI、HF-WBI、3D-CRT和IMRT的相对优势与局限性，从而强化早期BC放疗策略的证据基础。
