肝硬化合并静脉曲张性上消化道出血患者中弥散性血管内凝血（DIC）评分联合乳酸对预后价值：单中心回顾性队列研究

《Frontiers in Medicine》：The prognostic value of DIC score combined with lactate in patients with cirrhosis complicated by variceal upper gastrointestinal bleeding: a single-center retrospective cohort study

　　

目的：本研究旨在探讨弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）评分联合乳酸（lactate，Lac）对肝硬化合并静脉曲张性上消化道出血（variceal upper gastrointestinal bleeding，VUGIB）患者预后的预测价值。方法：在这项回顾性队列研究中，研究人员纳入2023年7月至2025年7月首都医科大学附属北京佑安医院收治的409例肝硬化合并VUGIB患者。预测结局为28天死亡率、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和重症监护病房（intensive care unit，ICU）入院。研究人员进行单变量基线比较，构建多变量逻辑回归主要模型并建立两类敏感性分析；采用Wald检验、似然比检验和交互项检验评估DIC评分作为预后因素的独立性；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，用DeLong检验比较曲线下面积（area under the curve，AUC），以1000次bootstrap重抽样进行内部验证，用Hosmer-Lemeshow检验和校准曲线评价校准度，以10折交叉验证确定最佳截断值，用Kaplan–Meier法分析生存差异，用决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评估净临床获益。结果：单变量分析显示Lac、DIC评分及多种肝功能和出血评分在三类结局组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。校正协变量后，DIC评分是三项结局的独立危险因素，其预测价值独立于Child-Pugh和MELD-Na评分且无交互作用。ROC分析显示Lac+DIC模型区分性能最好（死亡率AUC=0.892，MODS AUC=0.889，ICU入院AUC=0.851），DeLong检验证实其优于多数传统评分；bootstrap校正后无显著乐观偏倚，Hosmer-Lemeshow检验显示校准良好；按交叉验证截断值分层，高低危患者28天生存差异有统计学意义（log-rank P＜0.001）；DCA显示Lac+DIC模型较单独DIC评分有更高净临床获益。结论：DIC评分联合Lac可独立预测肝硬化合并VUGIB患者的28天死亡、MODS和ICU入院风险，多维度验证表明该模型在区分度、校准度和净临床获益上优于任一单独评分，可用于入院早期风险分层。

研究背景方面，肝硬化（liver cirrhosis）是常见慢性肝病，按疾病进展分为代偿期和失代偿期；失代偿事件包括静脉曲张性上消化道出血（variceal upper gastrointestinal bleeding，VUGIB）、腹水、肝性脑病和黄疸，其中静脉曲张性上消化道出血是最常见且危险的并发症。虽现代止血治疗改善了结局，但上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）发生率仍高。临床常用Child–Pugh评分评估基线肝储备，MELD评分反映终末期肝病客观死亡风险，MELD-Na评分在MELD基础上纳入血钠以增强低钠血症患者预后预测；Rockall（RS）、AIMS65、Glasgow-Blatchford（GBS）、MAP、ABC等评分广泛用于UGIB预后，但既有研究多聚焦非静脉曲张性出血，对静脉曲张性出血患者预后价值有限。肝硬化出血事件与凝血功能障碍相关，DIC评分是可综合评估凝血状态的工具，国际上有ISTH、JMHW、JAAM三大DIC评分体系，其中ISTH-DIC评分应用最广并可预测肝病30天死亡率。因此研究人员开展本研究，探索ISTH-DIC评分联合乳酸（lactate，Lac）对肝硬化合并VUGIB患者预后的预测价值。论文发表于《Frontiers in Medicine》。

主要关键技术方法上，研究人员采用回顾性观察设计，样本队列来源于首都医科大学附属北京佑安医院2023年7月至2025年7月收治的409例肝硬化合并静脉曲张性上消化道出血患者；入组前实验室指标在液体复苏、内镜治疗及血管活性药物使用前采集。统计上构建以28天死亡率、MODS、ICU入院为二分类结局的多变量逻辑回归主要模型，并以MELD-Na替换Child–Pugh、以pRS/GBS/AIMS65/MAP替换ABC进行敏感性分析；用Wald检验、似然比检验（likelihood-ratio test，LRT）和DIC×肝功能评分交互项验证独立性；用ROC与DeLong检验比较AUC，1000次bootstrap重抽样做内部验证，Hosmer-Lemeshow检验与校准曲线评校准，10折交叉验证定截断值，Kaplan–Meier法与log-rank检验分析生存，决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评净临床获益。

研究结果部分保留小标题如下。单变量分析：研究人员比较死亡/生存、MODS/非MODS、ICU/非ICU三组基线，发现年龄、收缩压、血红蛋白（hemoglobin，HB）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、肌酐（creatinine，CR）、估测肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、钠（Na⁺）、乳酸（Lac）、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、血小板（platelet，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、DIC评分、Child–Pugh、MELD、MELD-Na、pRS、GBS、AIMS65、MAP、ABC等在大多数结局组间差异有统计学意义，说明凝血、乳酸、肝功能与出血评分均与不良预后相关。

二分类逻辑回归分析：以Lac、DIC评分、Child–Pugh评分、ABC评分为自变量，结果显示DIC评分是28天死亡、MODS、ICU入院的独立危险因素；Lac对MODS和ICU入院为独立危险因素，对28天死亡呈边际显著趋势；ABC评分对三项结局均独立危险；Child–Pugh评分仅对MODS独立危险。结论为DIC评分和Lac可补充传统肝病与出血评分的预后信息。

敏感性分析：研究人员设主要模型M0（Lac+DIC+Child–Pugh+ABC），M1以MELD-Na替Child–Pugh，M2依次以pRS、GBS、AIMS65、MAP替ABC；在3个结局×6个模型共18个模型中，DIC评分校正后优势比均大于1且显著，说明DIC效应不依赖于所采用的肝功能评分或出血评分，结果高度稳健。

Wald检验、似然比检验与交互项分析：调整Child–Pugh或MELD-Na后，DIC评分对三项结局的Wald χ²均显著（P＜0.001）；LRT显示加入DIC后模型拟合显著改善（χ²=17.05–60.92，均P＜0.001）；DIC×Child–Pugh与DIC×MELD-Na交互项均不显著（均P＞0.05）。结论是DIC对不良预后的预测价值独立于基线肝损伤严重程度。

单个与联合指标诊断性能：研究人员绘制ROC曲线并报告AUC，Lac+DIC联合模型预测28天死亡率AUC=0.892、MODS AUC=0.889、ICU入院AUC=0.851，均高于Lac、单独DIC及Lac联合其他单一评分；Lac+DIC在死亡率灵敏度83.0%、特异度83.1%，MODS灵敏度87.0%、特异度80.8%。DeLong检验显示其优于多数常规评分，内部bootstrap校正后无显著乐观偏倚，Hosmer-Lemeshow检验校准良好；按10折交叉验证截断值分层，Kaplan–Meier显示高低危组28天生存差异显著（log-rank P＜0.001）；DCA显示Lac+DIC比单独DIC评分提供更高净临床获益。

讨论部分总结：研究人员指出，既往UGIB评分多基于非静脉曲张性出血人群，对肝硬化静脉曲张性出血患者不足；本研究把凝血系统异常（ISTH-DIC评分）与组织低灌注/缺氧标志物（Lac）结合，弥补了传统肝病评分只反映肝储备、传统出血评分少涉凝血的缺口。DIC评分在调整Child–Pugh或MELD-Na后仍保持独立预测力且无交互，说明它提供的是叠加于基线肝功之外的预后信息；Lac+DIC模型在区分度、校准度、临床净获益三维度均占优，支持在入院早期用“凝血状态+乳酸”做风险分层。研究为单中心回顾性、样本量有限且排除急性慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）等重群，外部验证和多中心前瞻性研究仍是后续方向。

结论部分翻译：DIC评分与乳酸（Lac）联合可独立预测肝硬化合并静脉曲张性上消化道出血（VUGIB）患者的28天死亡率、多器官功能障碍综合征（MODS）和重症监护病房（ICU）入院风险。多维度验证表明，该模型在区分度、校准度和净临床获益方面优于任一单独评分，因此可用于入院时早期风险分层。