《Frontiers in Neurology》：Completion rate and safety of non-invasive brain stimulation for upper limb dysfunction after stroke: a systematic review and network meta-analysis
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非侵入性脑刺激(NIBS)，包括重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)，已被广泛用作卒中后上肢运动恢复的辅助干预；然而，不同NIBS模式的治疗完成率和相对安全性尚未得到系统评估。本系统综述和网络荟萃分析旨在评估和比较各种NIBS干预措施用于卒中
非侵入性脑刺激(NIBS)，包括重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)，已被广泛用作卒中后上肢运动恢复的辅助干预；然而，不同NIBS模式的治疗完成率和相对安全性尚未得到系统评估。本系统综述和网络荟萃分析旨在评估和比较各种NIBS干预措施用于卒中后上肢康复的治疗完成率。研究人员系统检索了六个数据库和试验注册库(PubMed、Embase、Cochrane CENTRAL、CINAHL、WHO ICTRP和ClinicalTrials.gov)，纳入截至2025年1月20日发表的随机对照试验(RCT)，并于2026年4月15日进行了更新检索。采用Freeman-Tukey双重反正弦变换的随机效应单臂荟萃分析汇总完成率，贝叶斯随机效应网络荟萃分析估计相对风险(RRs)及95%可信区间(CrIs)；使用累积排序曲线下面积(SUCRA)值对治疗进行排序。采用Cochrane偏倚风险2工具评估偏倚风险。方案已在PROSPERO注册(CRD420261309536)。共纳入55项RCT，包含68个比较和2640名参与者。汇总干预组完成率为94.9%(95% CI: 93.3–96.4%；I2 = 46.8%)。网络荟萃分析显示，任何NIBS干预与假刺激/对照组之间的完成率差异均无统计学意义(所有95% CrIs均包含1.00)。SUCRA排序表明，间歇性θ爆发刺激(iTBS；71.1%)、双侧rTMS(BL-rTMS；60.9%)和双半球经颅直流电刺激(Dual-tDCS；58.1%)排名最高。干预组总体不良事件(AE)发生率为16.4%(95% CI: 8.5–26.2%)，主要为轻度头痛和皮肤刺痛，AE相关退出率仅为1.1%。亚组分析显示，tDCS的完成率(96.8%)高于rTMS(93.9%)，慢性期最高(97.1%)，混合期最低(89.1%)。LFK指数为0.04，表明无发表偏倚。总之，用于卒中后上肢康复的NIBS显示出良好的耐受性和安全性，总体完成率约为95%。探索性SUCRA排序将iTBS、BL-rTMS和Dual-tDCS置于前三位；然而，这些排序应被视为产生假设而非确定性结论，因为四种干预仅由单项研究提供信息，完成率的绝对差异极小，且所有成对可信区间均包含1.00。观察到的分期特异性差异提示，在设计依从性策略时，卒中分期可能是一个重要考虑因素，尽管仍需要对定制干预措施进行前瞻性评估。系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD420261309536, PROSPERO (注册号：CRD420261309536)。
1 引言
卒中是全球长期残疾的主要原因，约80%的幸存者存在上肢运动功能障碍，严重影响日常生活。非侵入性脑刺激(NIBS)作为辅助神经调控手段受到关注，主要包括重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)。其理论基础是半球间竞争模型，通过兴奋患侧或抑制健侧半球来恢复平衡。既往研究多关注疗效，但对不同NIBS模式的完成率和安全性缺乏系统比较。完成率是反映耐受性和可行性的关键指标，网络荟萃分析(NMA)可同时比较多种干预并进行排序。
2 方法
2.1 研究设计与注册
本系统综述和NMA遵循PRISMA-NMA声明，方案在PROSPERO注册(CRD420261309536)。
2.2 检索策略
系统检索了六个来源：PubMed、Embase、Cochrane CENTRAL、CINAHL、WHO ICTRP和ClinicalTrials.gov，检索时间至2025年1月20日，更新检索至2026年4月15日。检索词涵盖人群、干预和研究设计三个方面。
2.3 纳入标准
纳入研究为随机对照试验(RCT)，对象为成人卒中伴上肢功能障碍患者，干预为任何类型NIBS，对照为假刺激或常规康复，结局为完成率或可计算完成率的数据。
2.4 研究筛选与数据提取
两名研究者独立筛选和提取数据，分歧由第三方裁决。提取内容包括作者、年份、国家、样本量、卒中分期、干预类型、刺激参数、治疗环境、完成人数等。完成率定义采用意向性治疗原则，并记录退出原因。
2.5 偏倚风险评估
使用Cochrane偏倚风险2工具评估偏倚风险，涵盖五个领域。
2.6 统计分析
采用Freeman-Tukey双重反正弦变换进行随机效应单臂荟萃分析，贝叶斯随机效应NMA估计相对风险(RR)和95%可信区间(CrIs)，用SUCRA排序。预设亚组分析包括刺激类型、卒中分期和治疗环境，并进行了元回归、敏感性分析、发表偏倚评估和GRADE证据质量评价。
3 结果
3.1 研究选择
初检获得3466条记录，更新检索获得47条，去重后筛选954条，评估413篇全文，最终纳入55项RCT（68个比较）。更新检索无新增符合研究。
3.2 研究特征与网络结构
纳入研究发表于2010至2025年，涉及17个国家，共2640名受试者。rTMS相关比较占63.2%，tDCS占36.8%。干预亚型包括低频rTMS(LF-rTMS)、高频rTMS(HF-rTMS)、阳极tDCS(A-tDCS)、双半球tDCS(Dual-tDCS)、iTBS等。LF-rTMS和HF-rTMS贡献了最多比较（分别15和14个），而BL-TBS、HD-tDCS、Priming iTBS和Non-priming iTBS各仅贡献1个比较。网络结构为星形，所有干预均通过假刺激/对照节点连接，无闭合环。
3.3 偏倚风险评估
15项(27.3%)为低偏倚风险，30项(54.5%)存在一定问题，10项(18.2%)为高偏倚风险，主要源于随机化不充分和选择性报告。
3.4 治疗完成率
3.4.1 总体完成率
干预组总体完成率为94.9%(95% CI: 93.3–96.4%，I
2=46.8%)，对照组为95.3%，表明NIBS未增加额外退出。
3.4.2 各干预亚型的完成率
多比较亚型中，联合方案(98.5%)、双侧tDCS(BL-tDCS)(98.2%)、iTBS(97.8%)和A-tDCS(97.4%)较高；HF-rTMS(90.1%)和连续θ爆发刺激(cTBS)(86.0%)较低。C-tDCS为93.3%，BL-rTMS为95.4%。单研究亚型如BL-TBS、Priming iTBS、Non-priming iTBS均为100%，需谨慎解读。
3.4.3 退出原因
常见退出原因为失访、依从性或个人原因、疾病相关原因和不良事件相关退出。未明确报告因功能恢复或提前出院而终止治疗的情况。
3.5 网络荟萃分析
3.5.1 相对效应估计
以假刺激/对照为参考，14种NIBS干预的完成率RR均未达到统计学显著差异（95% CrIs均包含1.00）。RR最高的为iTBS(1.027)、BL-rTMS(1.012)和Dual-tDCS(1.006)，最低为C-tDCS(0.956)。
3.5.2 不一致性评估
网络呈星形结构，无闭合环，无法进行定量一致性检验，通过定性比较基线特征评估传递性。
3.5.3 治疗排序
SUCRA排序前三为iTBS(71.1%)、BL-rTMS(60.9%)和Dual-tDCS(58.1%)。但排序应谨慎解读，因绝对差异极小，且四种干预仅基于单研究，存在极大不确定性。例如HD-tDCS排名第11位但P(Best)最高(29.5%)。
3.6 安全性分析
42项研究报告不良事件。干预组总体AE率为16.4%，对照组为6.5%。rTMS的AE率为11.1%，tDCS为26.6%。最常见AE为皮肤刺痛和头痛，多为轻度自限性。AE相关退出率仅为1.1%，与对照组相当。仅一项研究报告严重不良事件（rTMS组两例癫痫发作）。
3.7 亚组分析
按刺激类型：tDCS完成率(96.8%)高于rTMS(93.9%)。按卒中分期：慢性期最高(97.1%)，亚急性期95.9%，急性期92.8%，混合期最低(89.1%)。按治疗环境：住院(94.0%)、门诊(95.6%)、实验室(98.3%)等相近。
3.8 元回归
多变量元回归显示，“亚急性+慢性”混合分期是完成率的负向预测因子(β=-17.343, p<0.001)，急性期呈临界趋势(p=0.063)。出版年份和刺激类型无显著影响。单变量分析未见样本量、计划次数等显著关联。
3.9 敏感性分析
逐一剔除法获得完成率94.8–95.2%；排除高风险研究后为95.7%；按样本量分层结果一致。排除混合期比较后完成率为95.7%，总体稳定。
3.10 发表偏倚
Doi图和LFK指数为0.04，无发表偏倚证据。早期与近期研究无显著差异，累积荟萃分析显示估计值稳定。
3.11 证据质量
GRADE评估显示A-tDCS、HF-rTMS和LF-rTMS为中等质量，HD-tDCS为极低质量，其余为低质量。
4 讨论
4.1 主要结果解读
所有NIBS的RR接近1.00，表明NIBS本身不导致额外退出。SUCRA排序iTBS、BL-rTMS和Dual-tDCS靠前，可能与其治疗时间短有关，但排序仅为探索性。绝对差异小、部分干预证据少，不应视为确定性结论。
4.2 亚组分析和异质性来源
tDCS完成率高于rTMS，可能因其便携、操作简单、不适感低。尽管tDCS的AE率数值较高，但可能与报告方式差异有关。卒中分期影响完成率，慢性期最高，混合期最低；混合期异质性大，结果需谨慎。
4.3 安全性特征
干预组AE率16.4%，多为轻度，AE相关退出率仅1.1%。仅一项研究报告癫痫发作
