《Frontiers in Public Health》：Autism spectrum disorder burden across 798 locations, 1990–2023: frontier and inequality mapping in the context of child injury prevention and safety promotion
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摘要
引言：自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）通常在儿童期被识别，可影响交流、适应性功能、监护以及健康和教育服务的获取。这些需求可能与儿童安全规划相关，但本研究未测量伤害结局。
方法：研究人员分析了1990–2023年全
摘要
引言：自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）通常在儿童期被识别，可影响交流、适应性功能、监护以及健康和教育服务的获取。这些需求可能与儿童安全规划相关，但本研究未测量伤害结局。
方法：研究人员分析了1990–2023年全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）对798个地点ASD发病率和伤残调整生命年（disability-adjusted life-year，DALY）率的估计值。采用自由处置壳（free disposal hull，FDH）分析，将年龄标准化率和20岁以下人群率与社会人口指数（Socio-demographic Index，SDI）相关前沿进行基准比较。使用不平等斜率指数（slope index of inequality，SII）和集中指数（concentration index，CI）评估社会经济不平等。
结果：2023年，98个国家和地区（48.0%）被归类为落后于年龄标准化发病率前沿，78个（38.2%）落后于年龄标准化DALY前沿。在20岁以下人群中，100个（49.0%）落后于发病率前沿，123个（60.2%）落后于DALY前沿。1990年至2023年间，大多数国家的前沿偏差增加。瑞典在四项国家指标中降幅最大，而日本增幅最大。日本在2023年年龄标准化发病率、年龄标准化DALYs和20岁以下DALYs的偏差也最大；文莱达鲁萨兰国（Brunei Darussalam）的20岁以下发病率偏差最大。部分日本都道府县是突出的次国家级离群值，而巴基斯坦和尼日利亚的地点降幅最大。记录的20岁以下DALY负担在全球范围内变得更集中于较高SDI人群，而低SDI环境中的弱势人群仍存在显著的绝对不平等。
讨论：这些发现为ASD监测、早期识别、服务组织和公平医疗规划提供了描述性基准。不应将其解读为服务质量、未满足需求或伤害风险的直接衡量指标。
**论文解读：1990–2023年全球798个地点自闭症谱系障碍负担的前沿与不平等分析**
自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一种终身神经发育障碍，以社交沟通困难、重复行为、感觉敏感以及常伴有不同程度智力障碍为特征。ASD对健康、教育和社会参与产生广泛影响，是全球重要的公共卫生挑战。从儿童伤害预防视角出发，ASD儿童的延迟识别可能通过走失、沟通障碍、照护者负担等途径增加其对溺水、误食、烧伤、交通伤害和自伤等可预防伤害的暴露风险。然而，现有研究多依赖国家层面的平均估计值，难以揭示服务失能的具体地点和人群。在此背景下，研究人员利用1990–2023年全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）数据，对798个地点（包括204个国家和地区及次国家级区域）的ASD发病率和伤残调整生命年（disability-adjusted life-year，DALY）率进行了系统性的前沿分析和不平等分析。研究旨在通过描绘不同地理尺度的ASD负担与SDI相关的偏离程度，以及社会经济梯度差异，为ASD监测、早期识别、服务组织与公平医疗规划提供描述性基准，并服务于儿童安全促进策略的制定。
研究人员采用了GBD 1990–2023年比较健康估计数据，数据来源于全球健康数据交换平台（Global Health Data Exchange，GHDx），涵盖204个国家和地区及次国家级地点。分析以每10万人口的发病率和DALY率为指标，并分别考察年龄标准化率和20岁以下人群率。前沿分析采用自由处置壳（free disposal hull，FDH）方法估计各社会人口指数（Socio-demographic Index，SDI）水平下观察到的最低负担，并通过局部加权多项式回归（locally weighted polynomial regression，LOESS）进行平滑处理；各地点前沿偏差定义为该地点GBD估计率与对应SDI平滑前沿率的差值。不平等分析采用不平等斜率指数（slope index of inequality，SII）衡量绝对不平等，采用集中指数（concentration index，CI）衡量相对不平等。每个建模步骤执行500次迭代抽样，从后验分布中随机抽取100次用于计算均值和95%不确定性区间。统计分析和可视化使用R软件（版本4.2.0）和Python（版本3.9.19）完成。
**3.1 全球概览**
2023年的分析显示，不同国家在ASD年龄标准化DALY率和发病率的前沿偏差上存在显著的地域差异，20岁以下人群指标为年龄标准化估计值增加了新的维度。在全球地图上，日本、北美和多个高收入国家的年龄标准化DALY率及20岁以下DALY率偏差较为显著，而南亚、拉丁美洲和撒哈拉以南非洲的许多国家则更接近前沿。在国家和领土层面，2023年有78个（38.2%）落后于年龄标准化DALY前沿，98个（48.0%）落后于年龄标准化发病率前沿；20岁以下人群中，123个（60.2%）落后于DALY前沿，100个（49.0%）落后于发病率前沿。从1990年至2023年，前沿偏差在99.0%（DALY年龄标准化）、98.0%（发病率年龄标准化）、98.5%（20岁以下DALY）和77.0%（20岁以下发病率）的国家和地区中增加。瑞典在四项国家指标上偏差降幅最大，日本增幅最大。2023年，日本在年龄标准化发病率（有效差值为185.2）、年龄标准化DALY（309.5）和20岁以下DALY（542.0）上偏差最大；文莱达鲁萨兰国在20岁以下发病率上偏差最大。不平等模式方面，全年龄DALY率的全球SII从1990年的?4.24变为2023年的?12.73，CI从0.01增加到0.04。2023年，低SDI区域SII为负值[?40.59（95% UI：?64.27至?16.91）]，高SDI区域SII为强正值[70.97（45.18至96.76）]，表明低和高SDI分层内存在相反的 socio-economic 梯度。20岁以下青少年DALY的全球SII从1990年的?3.85（?13.90至6.21）变为2023年的8.85（?4.26至21.97），CI从0.13升至0.16；高SDI区域显示最强正绝对不平等[SII：88.08（55.43至120.72）]，低SDI区域显示负梯度[?41.82（?72.98至?10.67）]。20岁以下发病率的全球SII在2023年保持负值[?22.39（95% UI：?27.09至?17.70）]，CI从0.21升至0.25；低SDI区域SII最负[?37.40（?47.61至?27.19）]，高SDI区域SII最正[21.32（11.62至31.02）]。
**3.2 次国家级分析**
次国家级分析显示，2023年落后于发病率前沿的地点少于DALY前沿。年龄标准化发病率方面，5个（1.2%）次国家级地点落后于前沿，385个（99.0%）自1990年以来偏差增加；20岁以下发病率方面，6个（1.5%）落后，352个（90.5%）增加。DALY方面，48个（12.3%）地点落后于年龄标准化前沿，48个（12.3%）落后于20岁以下前沿；384个（98.7%）和383个（98.75%）分别显示偏差增加。日本都道府县在2023年偏差中占主导：青森县在年龄标准化发病率上偏差最大（有效差值228.5），福冈县在20岁以下发病率（116.4）、年龄标准化DALY（252.0）和20岁以下DALY（488.9）上偏差最大；爱知县在20岁以下发病率偏差增幅最大（有效差值114.0）。美国宾夕法尼亚州是年龄标准化DALY（160.3）和发病率（24.8）的2023年次国家级离群值。巴基斯坦和尼日利亚的次国家级单位降幅最大：巴基斯坦信德省在年龄标准化发病率偏差上缩小最多，俾路支省在年龄标准化DALY上缩小最多，伊斯兰堡首都区在20岁以下DALY上缩小最多；尼日利亚阿夸伊博姆州在20岁以下发病率偏差上降幅最大。埃塞俄比亚和肯尼亚的次国家级单位在2023年达到了年龄标准化DALY和发病率前沿，但偏差随时间增加；两国20岁以下DALY率的SII均为负值（埃塞俄比亚?18.58，肯尼亚?9.09）。尼日利亚则呈现不同模式，20岁以下DALY的SII从1990年的8.31升至2023年的18.38，CI从0.04升至0.13。
**讨论与结论**
讨论部分指出，研究结果凸显了ASD前沿偏差和社会经济不平等的显著地理与时序差异。20岁以下DALY前沿偏差在国家层面尤为普遍，且最大偏差集中于北美、西欧和高收入亚太地区。高SDI国家虽然拥有较强的卫生基础和更多的精神卫生专业人员，但ASD儿童支持不仅仅依赖人员数量，还需要跨医疗、教育和社区服务的协调。相反，低和中低SDI区域受制于资源匮乏和社会经济劣势，ASD诊断和管理面临更大挑战，不平等问题更为尖锐。研究强调发病率与DALY偏差的对比具有信息价值：发病率受诊断实践和监测影响较大，而DALY反映模型化的残疾负担，二者不一致可能提示识别与残疾负担通过不同路径变化。瑞典和日本的对比也提示，高发展水平不必然保证前沿达标；日本的高偏差可能反映多因素过程，包括ASD诊断增加、精神卫生服务可及性延迟等。次国家级分析揭示，日本部分都道府县和尼日利亚、巴基斯坦等地的变化信号需结合当地服务可及性数据进行验证。不平等分析进一步表明，低SDI国家中弱势人群负担集中，而尼日利亚则出现负担向较优势人群集中的趋势，可能反映诊断可及性改善。研究还提及其在儿童安全促进方面的意义：识别负担高且易被遗漏的儿童群体，对伤害预防至关重要。局限性方面，研究未直接估计ASD儿童的伤害结局，生态学设计不能确立因果关系，次国家级数据在低SDI国家有限，且SDI无法全面反映城市形态、服务提供者分布等空间因素。总之，这项基于GBD 1990–2023年数据的分析，为ASD监测、早期识别、服务组织和公平医疗规划提供了跨地理尺度的描述性基准。未来研究应整合本地诊断和服务数据、空间可及性指标及ASD相关的安全结局，以更全面地指导儿童伤害预防与安全促进策略。
