经阴道袋内定向旋切术保留子宫内膜用于大子宫：一项初步临床可行性研究

《Frontiers in Medicine》：Transvaginal in-bag directional morcellation with endometrial preservation for large uteri: an initial clinical feasibility study

　　

背景：旨在探讨在腹腔镜全子宫切除术（TLH）中，应用经阴道四壁定向袋内旋切术取出超大子宫的初步临床可行性与初步手术安全性，目标是保留子宫内膜完整性作为解剖屏障。

方法：本回顾性研究纳入25例接受TLH的大子宫（相当于12-18妊娠周）患者。子宫离断后，经阴道置入隔离标本袋，建立气袋。在直视下，电动旋切器对四个子宫肌壁进行定向减容。子宫内膜层被严格保留。完整的中央“核心腔”和旋切碎片随后在袋内整块取出。

结果：所有25例手术均成功完成，无中转开腹。平均子宫体积为725.6±215.4 cm³；平均袋内旋切时间为12.5±4.2分钟。术后标本检查确认本初步队列中子宫内膜腔的肉眼物理完整性。亚甲蓝压力测试显示标本袋100%水密。肉眼观察下，组织溢出、阴道壁损伤或术后感染事件均为零例。

结论：经阴道定向袋内旋切术在技术上似乎是可行且初步安全的备选手术方式。通过建立“双重屏障”——完整的子宫内膜腔（解剖性）和密封袋（物理性）——这一新技术显示出提供肉眼物理隔离的潜力。然而，由于缺乏细胞学评估、长期随访和对照比较组，其潜在的肿瘤学安全性获益在现阶段仍严格属于理论范畴。

随着加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念的普及和微创器械的进步，腹腔镜全子宫切除术（Laparoscopic Total Hysterectomy, TLH）联合经自然腔道标本取出（Natural Orifice Specimen Extraction, NOSE）已成为微创妇科的重要趋势，具有避免腹部切口、减轻术后疼痛、改善美容效果等优势。然而，当子宫因多发性子宫肌瘤或严重子宫腺肌病而极度增大（相当于妊娠12周甚至16周以上）时，有限盆腔操作空间与巨大标本之间的矛盾变得突出，经阴道取出标本常成为手术中最耗时、最具挑战性的环节。传统标本取出策略主要依赖阴道切开、过度牵引或盲视下减容（如手动分碎、楔形切除），这些方法不仅可能增加手术难度、延长手术时间，还因在狭小空间内进行盲目操作而存在损伤邻近器官（阴道壁、直肠或膀胱）的风险。更重要的是，传统减容技术存在潜在安全隐患——宫腔内容物和组织碎片的医源性播散。在开放式旋切或强力物理压缩过程中，宫内压骤增，含活性子宫内膜细胞或病灶组织的宫腔液可能反流或溢入盆腹腔和阴道创面，进而诱发盆腔子宫内膜异位症或播散性腹膜平滑肌瘤病（Disseminated Peritoneal Leiomyomatosis, DPL），影响患者术后生活质量。多数研究表明子宫腺肌病和多发性子宫肌瘤会增加子宫内膜癌的发生风险。若患者存在未被诊断的隐匿性子宫内膜癌或子宫肉瘤，这种播散可导致恶性细胞在腹腔和阴道壁种植转移，造成疾病意外分期升高，违背妇科肿瘤学“肿瘤学安全性”的基本原则。针对无保护腹腔镜电动旋切，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已发布严格的安全通讯和黑框警告，强烈不鼓励在子宫切除术或肌瘤剔除术中使用无保护电动旋切器，因其存在播散意外发现的隐匿性恶性肿瘤（如子宫肉瘤）的显著风险。这一里程碑式警告深刻改变了腹腔镜子宫旋切的手术观念。目前妇科界的共识是，为遵循“肿瘤学安全性”原则，必须严格避免无保护旋切；如需要组织减容，必须在密封的标本袋内进行（即袋内旋切）。然而，传统经腹袋内旋切仍面临操作空间受限、人体工学欠佳、机械切割时可能损伤标本袋等固有挑战。因此，保留完整子宫内膜腔不应仅被视为标本取出的技术改良，更应被视为一种主动的物理隔离策略，旨在建立额外的“解剖屏障”以减少潜在组织播散。此外，从组织病理学角度看，维持子宫内膜的结构完整性至关重要，完整的“核心腔”能使病理医生全面准确地识别、定位和取材内膜组织，最大限度避免漏诊局灶或隐匿性恶性病变。

基于上述背景，为应对传统无保护减容的局限，研究团队提出了一种探索性手术改良：“经阴道四壁定向袋内旋切”。该技术尝试整合两大核心策略：其一，将整个旋切过程限制在密封袋内，构建物理屏障，减少组织碎片与盆腹腔的直接接触；其二，从传统子宫分碎的杂乱无序，转向以“外周减容、保留宫腔”为特征的定向旋切。通过切除子宫肌层周围多余组织，同时最大程度维持子宫内膜和宫腔的结构完整，建立从源头降低宫腔内源性液体溢出的解剖屏障。该研究回顾性分析本中心首批采用这一技术处理超大子宫（大于12孕周大小）患者的临床资料，以在试点队列中评估其初始临床可行性和初步安全性。研究队列来自中日友好医院，纳入2025年1月至2026年1月期间接受TLH的25例超大子宫患者，子宫体积相当于12-18妊娠周。排除标准包括术前已诊断或高度怀疑子宫恶性肿瘤，以及存在严重阴道穹窿闭锁、骨盆狭窄或术前MRI显示内膜腔无法识别等极端解剖限制。所有25例手术均由同一经验丰富手术团队中的多位合格主治医师完成，以保证手术一致性并反映真实世界可重复性。平均年龄46.5±5.2岁，术前经盆腔超声或MRI三维测量，按标准椭圆体公式计算平均子宫体积为725.6±215.4 cm³（范围400-1250 cm³）。

关键操作步骤如下：第一步，腹腔镜下充分游离子宫并常规行阴道切开，经阴道置入高韧性无菌聚氨酯标本袋，将子宫完全装入袋内，将袋口拉出至外阴，建立“经阴道密封标本袋”。第二步，在体外向袋口内插入带注气通道的穿刺器，充入CO₂气体使标本袋在盆腔内膨起，形成气袋，为袋内提供宽敞安全的手术空间；标本袋设计有带可拆卸密封盖的多端口袖套，可与腹壁穿刺器套管直接对接，分别连接腹腔镜和辅助器械。第三步，核心创新步骤为四壁定向旋切：术前常规复习影像学资料，在脑中描绘宫腔的空间偏移；经阴道用宫颈钳牢固夹持宫颈或子宫下段，建立固定的宫颈-宫底牵引轴；在持续腹腔镜直视下，电动旋切器沿该牵引轴严格平行方向，依次沿前、后、左、右四壁系统性削切外周肌层。遇到解剖扭曲严重的子宫时，术者遵循保留保护性“肌层袖套”的原则，目标是定向减容而非完整剜除；若遇深部肌壁间或黏膜下肌瘤，则避免深入激进旋切以防突破宫腔，而是将这些深部病灶有意识保留在中央组织中。第四步，将旋切的肌层碎片和完整的“核心腔”在袋内一并取出，取出标本袋后常规缝合阴道穹窿。术后在后台工作台进行宏观验证：以经典Y形切口打开核心子宫标本，检查子宫内膜衬里的结构连续性，确认无机械破裂或刀片穿孔进入宫腔。

主要结果包括：3.1 初步手术结局：25例超大子宫复杂子宫切除术均顺利完成，无中转开腹。病因方面，19例为多发性子宫肌瘤（平均结节数7.5±3.4个），所有19例均含肌壁间（FIGO 3-5型）受累，8例合并黏膜下（FIGO 0-2型），12例合并浆膜下（FIGO 6-7型）；11例（44.0%）诊断为子宫腺肌病，其中5例合并肌瘤和腺肌病。7例（28.0%）因异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）行术前严格子宫内膜评估，其余18例主要表现为痛经或占位/压迫症状。3.2 提取效率初步评估：尽管平均子宫体积超过700 cm³，但平均袋内四壁旋切时间仅12.5±4.2分钟，且子宫越大（尤其腺肌病或多发肌瘤致外周肌层极度增厚时），旋切器安全操作距离越大，旋切越顺畅，验证了在密封袋内取出巨大子宫的技术可行性。3.3 子宫内膜完整性评估：术后解剖所有25例标本，均见大量外周肌层碎片和完整保留的中央“核心腔”；切开核心标本肉眼确认子宫内膜层宏观结构完整，无机械性破裂或穿孔。3.4 密封袋测试：术中无技术性设备故障，电动旋切器运行平稳；术后所有标本袋经含亚甲蓝的生理盐水悬吊压力测试，25例（100%）均保持液体密封完整，无穿刺或渗漏，实现宫腔内容物与盆腹腔的完全隔离。3.5 术后恢复：平均术中估计出血量40.5±12.0 mL，无邻近器官（肠管、泌尿系统）损伤或阴道壁热损伤，平均住院时间2.1天，体现良好的加速康复外科（ERAS）结局。

讨论部分将这一技术与现有方式进行了对比：传统经阴道手动旋切虽简单可行，但耗时费力、依赖暴力牵引和盲视或半盲视锐性分离，存在邻近器官损伤和肿瘤播散风险；标准电动袋内旋切虽提高了效率，但随机分碎会完全破坏解剖定向，且高速旋转刀片的盲目穿梭易刺破标本袋。本技术采用电动器械，平均袋内旋切时间达12.5分钟，同时利用密封气袋和直视视野，将盲视下的强力抽取转化为可控、精确的定向减容过程；定向“由外向内”的削切方式保留了完整的中央“核心”，有利于病理准确诊断。安全方面，文章提出了“双重屏障”理论模型：第一道为“解剖屏障”，即保留完整子宫内膜腔，从源头减少含细胞组织液的溢出；第二道为“物理屏障”，即应用充气密封标本袋，将术中的血液、组织碎片和潜在气溶胶严格限制在袋内。术前诊断的局限性是强调严格隔离的根本原因——常规仅对有异常子宫出血的患者进行侵入性内膜取样，无症状患者存在“诊断盲区”；现有筛选手段亦无法绝对排除隐匿性平滑肌肉瘤或早期局灶性子宫内膜癌，因此该技术遵循“普遍手术预防措施”原则，假设每个大子宫均可能含有未诊断病变。然而，研究人员明确承认，该队列全部为良性疾病，未行腹腔冲洗液细胞学检查，缺乏长期随访，因此“双重屏障”的肿瘤学获益现阶段仅是理论设计依据而非已证实临床效益。结论：这项研究是“经阴道四壁定向袋内旋切”用于微创取出超大子宫的初步临床探索。通过建立“双重屏障”防御体系——子宫内膜腔的解剖保留和密封标本袋的物理隔离——研究严格检验了该方法的手术可行性。初步结果表明该技术在技术上可行，成功在取出巨大子宫时提供宏观物理隔离，但未声称相较于其他方法的效率优势。作为样本量有限的回顾性概念验证队列研究，其结果严格属于初步性质，需通过正在开展的大规模、多中心、前瞻性随机对照试验（临床试验注册号：NCT07486622）进一步验证其可重复性、比较并发症发生率、微观袋完整性和长期肿瘤学安全性。