《Frontiers in Public Health》：Factors influencing long-term health-related quality of life among intensive care unit survivors: a mixed-methods systematic review
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摘要
目的：全面综合影响重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）幸存者长期健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL）的客观临床决定因素与主观体验。
方法：检索了7个数据库，截止至20
摘要
目的：全面综合影响重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）幸存者长期健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL）的客观临床决定因素与主观体验。
方法：检索了7个数据库，截止至2026年5月1日。符合条件的研究评估了成年ICU幸存者的HRQOL及其决定因素。以出院后≥3个月评估的结果作为主要长期解释，而3个月前的评估保留为早期恢复证据。两名研究人员独立筛选研究、提取数据，并使用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）对各项研究进行评价。定量证据按效应方向和主要决定因素进行综合，HRQOL证据体采用改良的GRADE方法进行评估。定量和定性证据分别进行综合，随后采用汇聚式分离设计（convergent segregated approach）进行整合。
结果：最终综合纳入53项符合条件的研究。长期HRQOL与既往健康状况、急性疾病严重程度、重症后身体、心理和认知功能障碍、功能限制、康复和社会支持相关。ICU前的慢性疾病、衰弱、残疾和基线HRQOL是重要的背景决定因素，也是表面ICU相关关联的潜在混杂因素。
结论：长期HRQOL损伤是生物医学、症状、功能和环境相互作用的多层面结果。ICU后康复应转向多学科、持续性的照护，将物理治疗与认知心理支持以及强化的过渡期照护网络相结合，以促进成功的社会再整合。
系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420261398874，标识号：CRD420261398874。
1 Introduction
重症医学的进步显著提高了危重患者的生存率，但生存率的提高并未完全转化为功能恢复，导致大量幸存者存在持续性功能损害。约50%–70%的ICU幸存者经历重症监护后综合征（Post-Intensive Care Syndrome, PICS），表现为身体功能障碍、认知损伤和心理后遗症，其HRQOL显著低于一般人群。HRQOL作为长期恢复与社会再整合的关键指标，受生理、心理、社会和个人因素交互影响。定量研究可估计关联，定性研究提供情境化经验，两者互补。本研究以Wilson与Cleary模型、PICS及国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）为框架，区分ICU前因素与ICU相关因素，按恢复阶段整合证据。
2 Methods
2.1 Literature search strategy
系统检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库和中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间从建库至2026年5月1日。采用受控词汇和自由词组合，涵盖重症监护、幸存者、生活质量等主题，并筛查纳入研究的参考文献列表。
2.2 Inclusion and exclusion criteria
纳入标准包括：成年ICU幸存者（≥18岁）；研究ICU后HRQOL及其决定因素；采用定量、定性或混合方法设计。排除重复发表、会议摘要及无法获取全文的文献。将出院后3个月作为长期结局的实用操作阈值，3个月前为早期恢复，3–12个月为中期，12个月以上为远期。
2.3 Literature screening and data extraction
由两名研究人员独立进行文献筛选和数据提取，交叉核对，分歧通过讨论或咨询第三方解决。提取资料包括第一作者、发表年份、国家或地区、研究人群、样本量、设计及HRQOL决定因素。
2.4 Quality assessment
采用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）的特定设计标准进行质量评价，保留标准水平的判断，不以总分形式使用。分歧通过讨论或咨询第三方解决。
2.5 Synthesis of included literature
由于人群、决定因素定义、HRQOL工具、效应测量和随访期存在高度异质性，无法进行有效的荟萃分析，故采用基于SWiM报告指南的结构化综合（不进行荟萃分析）。定量结果按决定因素领域、具体因素、HRQOL结局和随访阶段分组，优先使用校正估计，并按至少75%一致性、60%–74%一致性和低于60%一致性的阈值分类方向一致性。
2.6 Certainty of quantitative evidence
采用改编自预后因素证据的GRADE方法评估每个主要决定因素-结局关联的定量证据确定性，考虑偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，以及大效应量、剂量反应和残余混杂影响。证据确定性等级为高、中、低、极低。
2.7 Qualitative synthesis and reflexivity
定性证据独立于定量证据进行综合。提取一阶发现（参与者引述或直接报告的经验）和二阶发现（原作者的解释），逐行编码、比较、分类并形成高阶分析主题。采用研究-主题矩阵记录贡献，保留分歧发现。初始编码采用归纳法，Wilson与Cleary模型、PICS和ICF框架在解释阶段应用，不预先决定编码。
2.8 Mixed-methods integration
采用汇聚式分离法比较定量与定性综合结果，聚焦于证据流是否汇聚、互补、分歧或针对不同方面。定性描述用于情境化关联的体验，不视为对定量估计的验证或因果证据。
3 Results
3.1 Literature search results and study inclusion
最终纳入53项研究。研究来自中国、美国、法国、西班牙、瑞典、韩国等多个国家，包括多项国际合作。研究设计以队列研究为主，也有横断面、病例对照、定性和混合方法研究。样本量从14到6093不等。结局测量工具主要包括SF-36、SF-12、RAND-36及EQ-5D系列，定性研究采用半结构化访谈。随访时间点差异大，从ICU出院、出院后1、3、6、12、24、36个月至5年，平均8年。MMAT评分范围为3/5至5/5，多数研究为5/5，文献总体质量较好。
3.2 Basic characteristics of the included studies
53项研究的基本特征和标准水平MMAT评价见表3。定量效应方向见表4，主要决定因素-结局关联的GRADE确定性判断见表5。
3.3 HRQOL among ICU survivors
纳入研究中，HRQOL普遍低于人群常模，也低于患病前或入院前水平（如果测量了）。身体功能、角色功能、日常生活活动、疼痛、疲劳、心理健康、社会功能和总体健康常见受损。早期、中期和远期随访的解释分开进行，因为恢复是非线性的，关联可能随时间变化。从PICS视角看，HRQOL降低主要由身体、心理和认知领域的长期损伤驱动，包括肌无力、ICU获得性衰弱、疼痛、呼吸功能障碍、疲劳、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）、睡眠障碍、记忆和注意缺陷等。
3.4 Synthesis of factors influencing HRQOL
基于Wilson与Cleary模型、PICS和ICF框架，影响因素综合为六个核心领域。第一，人口学和社会经济因素中，较大年龄和较低教育程度与较差HRQOL的关联报告最多，而性别、收入、婚姻和就业状态的证据不一致。第二，既往健康状况和急性疾病特征中，慢性病负担、衰弱、残疾和入院前较低HRQOL是长期不良结局的最强预测因素。APACHE II和SOFA评分、器官衰竭、脓毒症、恶性肿瘤、创伤、严重COVID-19和心脏骤停也与较差结局相关。第三，ICU暴露和住院因素（机械通气及其时长、气管切开、ICU和住院时间、镇静、谵妄、血管活性治疗、输血、肾脏替代治疗和ECMO）在某些研究中相关，但独立贡献不一致。第四，ICU获得性肌无力、衰弱、肌力下降、疼痛、呼吸困难、疲劳和活动受限与较差HRQOL的关联更为一致。第五，焦虑、抑郁、PTSD症状、侵入性记忆、认知障碍和睡眠障碍与较差HRQOL相关。第六，家庭和社会支持、照护连续性、自我管理、康复参与和重返工作可能具有支持或保护作用，但定量证据有限。
3.5 Qualitative findings
两项符合条件的来源提供了以幸存者为中心的定性证据：Scheunemann等人的研究和Zhang混合方法论文的定性部分。参与者描述了独立性和社会角色丧失、过渡期不确定性以及信息和康复需求未得到满足。这些发现被视为例证性和情境依赖性的，因为证据基础较小，部分主题仅由一个来源支持。
3.6 Pathways for integrating theoretical models
整合模型将ICU前HRQOL、慢性疾病、衰弱、残疾和社会经济状况置于急性疾病的上游。这些基线特征可能直接影响后期HRQOL，也可能影响疾病严重程度、治疗暴露、恢复力和康复可及性。急性疾病和ICU暴露与症状负担相关，功能状态和参与可能连接症状与HRQOL，社会支持、康复和照护连续性可能调节恢复过程。这些路径是对主要观察性证据的概念性解释，不应视为已证实的因果机制。
4 Discussion
本混合方法系统评价以Wilson与Cleary模型、PICS和ICF为组织框架综合了53项研究。其贡献在于结构化重新评估在考虑基线健康、恢复阶段、校正状态和证据类型后，报告关联的可信程度。许多研究报告HRQOL低于人群常模，但人群比较不能替代患者特异性基线值。测量了既往疾病或基线功能的研究通常将其识别为后期HRQOL的主要预测因素。身体、心理和认知领域的三维损伤模式与PICS核心表型一致。定性证据提供了情境性细节，但应视为例证而非普遍特征。ICU暴露因素（如机械通气时长、住院时长、谵妄）与结局相关，但存在指征混杂和残余混杂，应视为预后标志而非独立原因。整合框架提出了可检验的路径，但需要前瞻性、基线校正的研究来验证中介和干预效应。
5 Limitations of the study
本研究存在多项局限性。首先，人群、病例组合、医疗系统、HRQOL工具、协变量校正、时间起点和随访期高度异质性；我们按早、中、远期分组比较方向而非转换分数，剩余不可比性仍存在。其次，基线HRQOL、衰弱、慢性病和残疾测量不一致，ICU相关估计可能部分反映既有损伤或回归均值。第三，大多数证据为观察性，不支持因果或中介结论。第四，仅限中英文文献并排除非同行评议灰色文献，存在发表、语言、选择性报告和小研究偏倚风险。第五，以幸存者为中心的定性证据仅来自两项符合条件的情境特定来源，未声称主题饱和。最后，叙述转换和框架映射涉及审查者判断，异质性限制了荟萃分析，GRADE判断仅限主要关联。
6 Conclusion
危重症后的长期HRQOL与既往健康、急性疾病、治疗暴露、症状、功能状态和环境支持相关。最重要的解释是慢性疾病、衰弱、残疾和基线HRQOL可能占后期损伤的很大比例，不应自动将ICU后关联归因于ICU照护。本研究框架区分了统计关联与生活经验，识别了可检验的合理路径，但未断言因果。未来研究应收集入院前HRQOL，使用标准化的恢复窗口和核心结局测量，报告基线校正估计，并在适当设计的研究中测试多学科随访策略。
