《Frontiers in Neurology》：Individualized endovascular management of distal posterior circulation aneurysms: a single-center experience and decision framework
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目的：后循环远端颅内动脉瘤（IA）较为罕见，且常带来显著的手术挑战。尽管血管内治疗（EVT）已成为一种替代方案，但明确的管理指南仍有所缺乏。研究人员报告了单中心采用EVT治疗这些复杂病变的经验，重点关注手术结局、并发症和随访结果。方法：研究人员回顾性纳入了20
目的：后循环远端颅内动脉瘤（IA）较为罕见，且常带来显著的手术挑战。尽管血管内治疗（EVT）已成为一种替代方案，但明确的管理指南仍有所缺乏。研究人员报告了单中心采用EVT治疗这些复杂病变的经验，重点关注手术结局、并发症和随访结果。方法：研究人员回顾性纳入了2017年1月至2024年12月期间在该中心接受EVT的后循环远端IA患者。治疗策略根据动脉瘤形态、血管通路迂曲度、载瘤动脉（PA）管径、远端侧支循环以及PA供血区域的功能重要性进行个体化制定。评估的结局包括技术成功率、围手术期并发症、血管造影闭塞情况以及末次随访时以改良Rankin量表（mRS）评估的临床状态。结果：共纳入19例患者（男10例，女9例；中位年龄58岁），共19枚动脉瘤。动脉瘤位置包括大脑后动脉（n=8）、小脑后下动脉（n=7）、小脑前下动脉（n=3）和小脑上动脉（n=1）。15枚动脉瘤为破裂动脉瘤，15枚为夹层性质。所有病例的EVT均获技术成功，且无术中并发症。治疗方式包括瘤内弹簧圈栓塞（n=7）、支架辅助栓塞（SAC，n=2）和载瘤动脉闭塞（PAO，n=10）。即刻完全闭塞率在弹簧圈栓塞动脉瘤中为5/7，SAC动脉瘤中为2/2，全部10例PAO动脉瘤均达到完全闭塞。接受瘤内弹簧圈栓塞或SAC的患者未出现新发神经功能缺损，而5例侧支循环不足的PAO患者出现了供血区域梗死并伴有神经功能缺损。平均随访8.4个月时，所有PAO和SAC动脉瘤均保持稳定闭塞。然而，7枚弹簧圈栓塞动脉瘤中有3枚（均为囊性构型夹层动脉瘤）出现复发。未发生再出血。18例（94.7%）患者达到良好功能结局（mRS≤2）。结论：对于手术难治的后循环远端动脉瘤，EVT是一种可行的替代方案。应根据动脉瘤特征、血管通路迂曲度、载瘤动脉管径、远端侧支灌注以及PA是否供血重要脑功能区来制定个体化治疗策略。恰当的个体化管理可在大多数患者中带来良好的临床结局。
后循环远端动脉瘤（IA）是起源于椎基底动脉系统主要分支起始点以远部位的罕见病变，因其位置深在、体积通常较小、常无明确瘤颈且多为夹层或假性动脉瘤，动脉壁脆弱，开颅手术夹闭、孤立或搭桥等传统外科手段难度极高，致残率和致死率均较高。近年来，血管内治疗（EVT）作为微创替代方案逐步应用于这类病变，但由于其罕见性和病变异质性，目前仍缺乏系统性的治疗指南。为探索该类病变的合理管理策略，研究人员在《Frontiers in Neurology》期刊上报告了一项单中心回顾性研究，提出了基于动脉瘤特征、血管通路迂曲度、载瘤动脉（PA）管径、远端侧支循环状态及供血区域功能重要性的个体化决策框架。
该研究纳入了2017年1月至2024年12月期间于该中心接受EVT的19例后循环远端动脉瘤患者（中位年龄58岁，男性10例、女性9例），共19枚动脉瘤。动脉瘤分布为大脑后动脉（PCA）8枚、小脑后下动脉（PICA）7枚、小脑前下动脉（AICA）3枚、小脑上动脉（SCA）1枚；其中15枚为破裂动脉瘤，15枚为夹层性质。治疗策略的制定综合考虑了动脉瘤的几何形态、血管入路条件、PA管径、远端侧支代偿潜力以及PA供血区域是否为功能区。关键技术方法包括：选择性瘤内弹簧圈栓塞，适用于窄颈或瘤颈/瘤体比（D/N）≥2且血管入路允许微导管超选的囊性动脉瘤；支架辅助栓塞（SAC），适用于近端节段宽颈囊性动脉瘤且PA管径可容纳双微导管操作；载瘤动脉闭塞（PAO），适用于重建策略不可行、血管入路条件差、PA供血非功能区且存在充分潜在侧支循环的复杂病变。术前通过CT血管成像（CTA）和多角度数字减影血管造影（DSA）评估解剖侧支通路，并结合CT灌注成像或MR灌注成像定量评价功能性灌注储备。PAO栓塞材料根据动脉瘤位置、大小、血管入路和PA直径选择，优先选用弹簧圈，不适用时采用Onyx或Glubran胶等液体栓塞剂。
研究结果按照论文小标题总结如下。
**患者和动脉瘤基线特征**：19例患者中，4例为真性囊性动脉瘤，15例为夹层动脉瘤（其中10例呈囊性构型、2例梭形、3例不规则形）。根据Hunt-Hess分级，4例为0级，1例为1级，11例为2级，2例为3级，1例为4级。
**即刻血管造影结果**：全部19例EVT均获技术成功，术中无血管穿孔、血栓栓塞或动脉瘤破裂等并发症。治疗方式包括选择性弹簧圈栓塞7例、SAC 2例、PAO 10例（弹簧圈4例、Onyx 4例、Glubran胶1例、弹簧圈联合胶1例）。即刻完全闭塞（Raymond I级）17例（89.5%），颈部残留（Raymond II级）1例，不完全闭塞（Raymond III级）1例。
**选择性弹簧圈栓塞**：7例中4例真性囊性动脉瘤均获得即刻完全闭塞；3例囊性构型夹层动脉瘤中，1例完全闭塞、1例颈部残留、1例不完全闭塞。所有该组患者术后无新发神经功能缺损。
**支架辅助栓塞**：2例囊性夹层动脉瘤（分别位于PICA延髓外侧段和PCA P1-2交界处）均实现即刻完全闭塞，PA保持通畅，无术中并发症。
**载瘤动脉闭塞**：10例PAO中9例采用动脉瘤连同PA一并闭塞，1例采用动脉瘤近端PA闭塞；所有患者均获得即刻完全闭塞。4例可见经软脑膜侧支的远端分支逆行充盈，1例近端闭塞患者未见向动脉瘤内逆行血流。术后5例侧支循环充分者恢复顺利；另5例侧支循环不足者出现供血区域梗死：3例PCA P2段动脉瘤患者出现同向性偏盲及对侧肢体无力麻木，1例PICA延髓外侧段动脉瘤患者出现Wallenberg综合征，1例AICA内听道段动脉瘤患者出现同侧小脑性共济失调及对侧躯干浅感觉障碍。出院时改良Rankin量表（mRS）评分显示0分10例、1分5例、2分2例、3分1例、5分1例。
**随访血管造影结果**：平均随访（8.37±2.56）个月，PAO和SAC组动脉瘤均保持稳定完全闭塞。弹簧圈栓塞组中4例真性囊性动脉瘤保持稳定闭塞，3例囊性构型夹层动脉瘤出现复发，其中1例初始完全闭塞，另2例初始即有颈部残留或不完全闭塞；复发病例均接受再次弹簧圈栓塞或SAC处理。
**随访临床结果**：随访期间无再出血。末次随访mRS评分显示0分13例、1分4例、2分1例、4分1例；12例患者mRS保持稳定，7例较出院时改善。良好功能结局（mRS≤2）者共18例（94.7%），1例PCA动脉瘤患者遗留永久性严重神经功能缺损。
讨论部分指出，PAO作为技术成功率高的治疗方式，其缺血并发症不容忽视，本组10例中5例出现症状性梗死，主要归因于牺牲PA后局灶性脑低灌注及侧支代偿不足，因此严格的术前侧支循环与功能区灌注评估至关重要。关于球囊闭塞试验（BTO）或异戊巴比妥试验，研究人员认为其在急性蛛网膜下腔出血患者中配合度差、远端小管径血管超选困难，且结果可靠性有限，故本组未行该试验。栓塞材料方面，选择性栓塞优先采用弹簧圈，因其安全性及可控性优于Onyx；PAO同样首选弹簧圈，可精确释放且无液体栓塞剂迁移风险，但对于超远端、入路迂曲、PA管径过小或瘤壁脆弱的病例，Onyx凭借其良好的弥散性和更温和的注射特性可作为替代选择。未来方向方面，低剖面血流导向装置（FD）如SILK Vista Baby和FRED Jr.在远端动脉瘤治疗中展现出前景，但FD可能造成分支血管和穿支闭塞，并发症发生率约15%至20%，且需严格依据个体血管解剖筛选患者。
研究结论翻译如下：对于手术难治的后循环远端动脉瘤，EVT是一种可行的替代方案。应根据动脉瘤特征、血管通路迂曲度、载瘤动脉管径、远端侧支灌注情况以及PA是否供血重要脑功能区来制定个体化治疗策略。恰当的个体化管理可在大多数患者中取得良好的临床结局。
