《Frontiers in Surgery》：Real-world outcomes following dehydrated human amnion/chorion membrane use in left-sided colectomy without a protective stoma: a multicenter pilot study
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背景：吻合口漏是结直肠手术后的一个严重并发症，导致再干预、再入院、住院时间延长以及大量下游医疗费用。尽管手术技术和围手术期护理有所进步，左侧结肠切除术后的漏出率并未显著下降。脱水人羊膜/绒毛膜（DHACM）是一种胎盘同种异体移植物，含有并释放多种与血管生成、成
背景：吻合口漏是结直肠手术后的一个严重并发症，导致再干预、再入院、住院时间延长以及大量下游医疗费用。尽管手术技术和围手术期护理有所进步，左侧结肠切除术后的漏出率并未显著下降。脱水人羊膜/绒毛膜（DHACM）是一种胎盘同种异体移植物，含有并释放多种与血管生成、成纤维细胞募集和细胞外基质重塑有关的生物介质。虽然这些特性表明其在吻合口愈合中具有潜在作用，但结直肠手术中的临床数据仍然有限。方法：这项回顾性、多中心、观察性队列研究评估了2016年1月至2024年6月期间接受左侧结肠切除术、行一期结直肠吻合且环形应用DHACM的连续成年患者。接受保护性造口的患者被排除。主要结局是根据国际直肠癌研究组（ISGRC）标准评估的30天内吻合口漏发生率。次要结局包括30天再入院、再手术、住院时间、急诊就诊和死亡率。对结局进行描述性总结。结果：共有287例患者符合纳入标准，人群异质性较大，涵盖良性和恶性手术指征。5例（1.7%）发生吻合口漏：4例B级事件经非手术处理，1例需再次手术，术中发现吻合口完整，该事件因再次手术被分类为C级。30天全因再入院率为3.1%，中位术后住院时间为2天（IQR：1.25–3），无死亡发生。未报告移植物相关不良事件。探索性亚组分析未发现不同手术或临床特征之间的漏出率存在有意义的差异。结论：在这项对未行保护性造口的左侧结肠切除术患者结直肠吻合口周围应用DHACM的真实世界多中心初步研究中，观察到较低的吻合口漏率和30天全因再入院率。尽管受回顾性单臂设计和缺乏内部对照的限制，这些产生假说的发现支持DHACM作为结直肠吻合口手术辅助手段的可行性和耐受性，并为结直肠手术中的前瞻性对照评估提供了依据。
脱水人羊膜/绒毛膜在左侧结肠切除术中的应用：真实世界多中心初步研究解读
吻合口漏是结直肠外科领域最严峻且持久的挑战之一，其后果涵盖术后并发症增加、病死率升高、住院时间延长、非计划再手术、再入院乃至远期功能损害。美国总体结肠切除术后吻合口漏发生率约为5%~9%，但文献报道波动于0.5%~30%，取决于手术技术、患者合并症、吻合口位置及漏出定义等多种因素。尽管微创技术、术中灌注评估和加速康复路径不断进步，过去15年间吻合口漏率并未出现显著下降。左侧结肠切除术常用于憩室炎和结直肠癌等良恶性疾病，患者常存在慢性炎症、纤维化、新辅助放化疗后组织灌注受损或高位血管结扎所致的缺血风险，这些均可损害吻合口愈合。现有预防策略如吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影、生物可吸收材料加固、组织密封剂及大网膜瓣等，尚未在多样化人群中显示一致的优势。转流性造口虽可降低漏出后果，但并不能预防吻合口失败，且自身带来并发症和永久造口风险。因此，寻找安全且普适的、能够支持异质性左侧结肠切除人群吻合口愈合的干预手段具有重要的临床意义。
脱水人羊膜/绒毛膜（DHACM）是一种胎盘同种异体移植物，含有并释放多种生长因子、细胞因子和金属蛋白酶组织抑制剂（TIMPs），参与血管生成、成纤维细胞募集和细胞外基质重塑。体外和动物研究表明其可促进成纤维细胞增殖、减轻炎症、增强新生血管形成并改善胶原沉积。与机械加固材料不同，DHACM被设计为一种生物衍生屏障，在吻合口局部营造保护性微环境。基于此，研究人员开展了一项多中心真实世界研究，评估DHACM环形包裹结直肠吻合口后的术后结局，以探讨其作为手术辅助手段的可行性、安全性和潜在价值。该论文发表于《Frontiers in Surgery》。
在这项研究中，研究人员采用回顾性、多中心、观察性队列设计，纳入2016年1月1日至2024年6月30日期间由三家独立机构的三位美国结肠直肠外科委员会认证医生实施手术的连续成年患者，手术方式为左侧结肠切除术并一期结直肠吻合，同时环形应用DHACM。排除标准包括既往结肠切除史、接受保护性造口、随访数据不足或DHACM未实现环形包裹。最终287例患者纳入分析。主要结局为30天内按国际直肠癌研究组（ISGRC）标准定义的吻合口漏发生率；操作层面通过再手术、再吻合、内镜支架、结肠造口、引流或影像学脓肿等临床管理实践来判定。研究使用改良Wald法计算95%置信区间（CI），以描述性统计总结结局，并对超过30%的随机抽样记录进行来源核对以确保数据质量。
患者人口统计学与手术特征：287例患者中位年龄58岁，体质指数（BMI）中位数29 kg/m2，男性占52.6%。常见合并症包括高血压（47.4%）、呼吸系统疾病（25.8%）和心脏病（20.2%）。手术指征以憩室炎最多（71.1%），其次为结直肠癌（22%），其余包括良性肿瘤（4.2%）和其他原因（2.8%）。腹腔镜手术占67.6%，机器人辅助占26.1%，开放手术占6.3%。所有吻合均采用圆形吻合器完成；98.6%的病例在术中应用了ICG荧光血管造影。
主要结局：30天内共有5例（1.7%，95% CI：0.6%–4.1%）发生符合方案定义标准的吻合口漏。其中4例为ISGRC B级，表现为小腹腔脓肿，经抗生素联合或不联合经皮引流保守治疗成功；1例因术后第5天气腹和盆腔血肿再次手术，术中确认吻合口完整且无粪便污染，按需要再次手术被归类为C级。敏感性分析剔除该事件后漏出率为1.4%（4/287，95% CI：0.4%–3.6%）。
次要结局：30天全因再入院率为3.1%（9/287），再手术率为1.0%（3/287），急诊就诊率为6.6%（19/287），中位术后住院时间为2天（IQR：1.25–3）。全队列无死亡，亦无移植物相关不良事件报告。
探索性亚组分析：按手术方式、吻合器平台、手术指征等划分亚组后，漏出率总体相近；开放手术（11.1%）及良性肿瘤（8.3%）、其他指征（12.5%）等小样本亚组显示出数值偏高的漏出率，但仅基于一或两例事件，应被视为描述性结果而非统计学差异。
讨论部分指出，研究观察到的1.7%漏出率和3.1%再入院率与历史文献中约5%~9%的漏出率及约7%~15.9%的再入院率形成对比，但这种跨研究比较仅为描述性，不能作为有效性证据。DHACM并非结构性加固材料，其作用依赖于其中保留并释放的多种生物学介质，这些介质在临床前模型中与吻合口爆破压增加、炎症减轻、血管新生增强及胶原沉积改善相关。本研究的优势在于连续纳入患者以减少选择偏倚，队列异质性强且贴近真实临床，标准化数据提取，以及仅纳入无保护性造口病例从而排除了转流对吻合口愈合评估的混杂。局限性包括单臂回顾性设计、缺乏同期对照组、无法进行因果推断、样本量和事件数较小、潜在未测量混杂以及回顾性数据本身的局限。因此，这些发现属于产生假说性质的初步证据。
研究结论部分，研究人员总结道：在这项真实世界初步研究中，未行保护性造口的左侧结肠切除术患者使用DHACM后，观察到吻合口漏和30天全因再入院率均较低，这一结果在良恶性指征中一致。尽管受单臂回顾性设计限制，这些发现支持DHACM作为结直肠吻合口手术辅助手段的可行性和耐受性，且具有产生假说的意义。未来需要开展前瞻性对照研究以进一步评估其疗效，并更明确地界定其在结直肠手术中的潜在角色。
