《Frontiers in Medicine》：Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of rehabilitation interventions on upper limb function in patients with systemic sclerosis
目的：系统整合现有关于康复干预对系统性硬化症（systemic sclerosis, SSc）患者上肢功能、疼痛及活动表现效果的证据，并进一步评估当前证据基础的局限性以及康复实施模式的比较效果。
方法：通过计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Medline、CINAHL、SinoMed（中国生物医学文献服务系统）、CNKI、万方数据知识服务平台和维普等数据库，收集关于系统性硬化症患者上肢功能康复干预的随机对照试验，检索时间自数据库建库（1990年1月1日）至2026年5月。考虑到纳入试验数量有限、临床异质性高且方法学偏倚风险总体为中至高等，本研究采用荟萃分析与谨慎的叙述性综合相结合的方法。两名研究人员根据纳入和排除标准独立筛选文献并提取数据，采用Cochrane手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具评估纳入研究的质量。对异质性可接受的结果采用RevMan 5.4软件进行荟萃分析。
结果：共纳入8项研究，总计729例。总体证据基础有限，无高质量低偏倚的A级研究，且单项大型试验主导了多项分析的合并权重。荟萃分析结果显示，与对照组相比，接受康复干预的系统性硬化症患者在干预结束时疼痛[均数差（MD）=?4.41，95%置信区间（CI）（?6.54，?2.29），P<0.0001]、手部活动度[MD=?2.58，95% CI（?4.09，?1.06），P=0.0009]及手臂、肩部和手功能障碍（DASH）评分[MD=?6.91，95% CI（?12.54，?1.27），P=0.02]方面均有显著改善，差异具有统计学意义。对于可进行亚组分析的结果指标，结果显示面对面康复指导对手功能产生临界显著改善[标准化均数差（SMD）=?0.40，95% CI（?0.77，?0.02），P=0.04]；然而，由于样本量小和混杂因素，此类亚组结果应谨慎解读。同时，康复锻炼对改善患者系统性硬化症健康评估问卷（SHAQ）评分的效果不显著[MD=?0.03，95% CI（?0.25，0.20），P=0.81]，差异无统计学意义。
结论：康复干预对系统性硬化症患者的手功能、手部活动度及局部上肢功能具有积极作用，并有助于缓解疼痛。然而，康复无法改善SHAQ所反映的多维整体疾病状态。当前证据受试验数量少、异质性高和方法学质量欠佳的限制；无法得出确切的最终结论和改变实践的推荐。与远程康复相比，面对面康复仅显示出初步的有利信号，其明确优越性尚无法验证。在临床实践中，可根据患者个体情况，非常谨慎地参考有限证据基础选择康复方案。
系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=1019908，PROSPERO CRD420251019908。
1 引言
系统性硬化症（systemic sclerosis, SSc）又称硬皮病，是一种以皮肤和内脏器官纤维化及血管病变为特征的免疫介导的风湿性疾病，可分为局限皮肤型和弥漫皮肤型两种亚型。约90%的SSc患者存在手功能损害，表现为手部挛缩、关节活动度降低、肌腱病变和肌无力，同时常伴有疼痛和皮肤表现。这些症状显著影响患者的日常生活和职业功能，并可能导致抑郁、沮丧和焦虑等心理问题，降低生活质量。除局部上肢损害外，SSc还涉及胃肠道、肺和外周血管等多系统病变。目前SSc的管理主要依靠药物治疗，但药物存在不良反应发生率高、个体反应差异大和治疗费用高等局限，因此康复干预作为补充策略受到关注。已有临床试验探讨了康复对SSc上肢功能的作用，但结果不一致，且样本量不足；现有随机对照试验在干预类型、训练强度、干预时长和对照设置方面高度异质，方法学质量欠佳，且单一大型试验常主导定量合并。既往系统评价未对面授与远程康复进行分层比较，本研究旨在通过系统评价和荟萃分析补充谨慎的叙述性综合，客观评估现有证据，并比较不同康复实施模式的效果。
2 材料与方法
本系统评价与荟萃分析遵循Cochrane干预措施系统评价手册，并按PRISMA声明报告，方案已在PROSPERO注册（CRD420251019908）。鉴于纳入证据的固有局限性，采用克制的统计合并策略，避免过度解读定量结果。
2.1 文献纳入与排除标准
采用PICOS框架定义合格标准。人群为年龄≥18岁且符合2013年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟SSc分类标准的患者。干预组接受结构性上肢康复干预，预先分为两类生物力学类别以进行分层荟萃分析：①被动机械干预，包括结缔组织按摩、McMennell关节手法和徒手关节松动；②主动运动训练，包括有监督或远程家庭牵伸、抗阻和手功能训练，通过互联网或电话指导实施。对照组接受常规居家锻炼或常规护理，但各研究间“常规”定义差异较大。结局指标至少包含以下之一：主要结局为Cochin手功能量表（CHFS）；次要结局包括疼痛视觉模拟量表（VAS）、硬皮病手部活动度测试（HAMIS）和手臂、肩部和手功能障碍（DASH）问卷；SHAQ仅作为探索性整体结局。研究设计为随机对照试验（RCT）。排除会议摘要、动物研究及无法获取全文且无法从作者处获得足够数据的研究。
2.2 检索策略
系统检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library（CENTRAL）、CINAHL、SinoMed、CNKI、万方和维普数据库，检索时间从建库至2026年5月。采用主题词和自由词组合，涉及“systemic sclerosis”“scleroderma”“rehabilitation”“exercise therapy”“upper extremity”等。无语言限制，最终仅纳入英文和中文文献。
2.3 研究筛选与数据提取
两名受过循证医学培训的研究人员独立筛选文献和提取数据，并交叉核对，分歧通过讨论或第三方仲裁解决。提取信息包括文章基本信息、受试者基线特征、干预措施和结局指标。注意到多数亚组和结局分析仅依赖2~3项研究，其中一项大型试验在合并估计中权重过大。
2.4 方法学质量评估
两名研究人员采用Cochrane手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具独立评估纳入研究质量，涵盖随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法、结局评估者盲法、结果数据完整性、选择性报告及其他偏倚来源七个领域。每项评为“低风险”“高风险”或“不清楚”。根据标准满足程度分为A级（低偏倚，高质量）、B级（中等偏倚）和C级（高偏倚）。C级排除。所有纳入研究均为B级，无一达到A级，近半数在关键领域存在高或不明确的偏倚风险，显著限制合并结果的可靠性。
2.5 统计分析
采用RevMan 5.4软件进行荟萃分析。连续变量使用均数差（MD）或标准化均数差（SMD），二分类变量使用相对危险度（RR），均提供95%置信区间（CI）。异质性通过I
2统计量评估，I
2<50%视为可接受，采用基于Mantel-Haenszel法的固定效应模型；I
2≥50%则采用基于DerSimonian和Laird法的随机效应模型。对实质异质性进行敏感性分析。由于纳入研究数远少于10项，漏斗图结果谨慎解读。
3 结果
3.1 文献筛选结果
初检获得1140条记录，经初筛和复筛最终纳入8项研究。
3.2 纳入研究的基本特征与质量评价
共纳入8项研究，包括试验组424例、对照组305例，总样本量729例。所有研究均报告明确结局指标并提供干预详细描述。所有研究质量评级为B级。7项研究报告了随机方法，3项描述了分配隐藏，3项报告了失访，其余研究结局数据完整，未发现选择性报告偏倚，3项研究存在其他潜在偏倚来源。许多比较分析仅基于两项研究，且受单一主导试验影响，泛化性受限。
3.3 荟萃分析结果
鉴于纳入试验数量有限、亚组样本量小及整体方法学质量中等，所有合并效应估计应极其谨慎解读。
3.3.1 康复干预对SSc患者手功能的影响
五项研究报告了康复干预对手功能的影响。根据运动实施方式分为远程康复锻炼亚组（2项）和面对面康复指导亚组（3项）。远程康复对手功能的合并效应量[SMD=?0.04，95% CI（?0.22，0.14），P=0.65]不显著；面对面康复指导的合并效应量[SMD=?0.40，95% CI（?0.77，?0.02），P=0.04]显示临界有利趋势。但由于亚组样本量小、监督强度及患者依从性存在临床异质性，不能确认面授优于远程。预先划分的亚组避免了将生物力学机制不同的被动手法治疗与主动居家训练进行不恰当合并。
3.3.2 康复干预对SSc患者手部疼痛的影响
三项研究报告了疼痛数据，初始合并分析显示显著异质性（P=0.0008，I
2=86%）。由于仅三项试验报告疼痛，无法进行可靠的亚组分析或meta回归。通过逐一剔除的敏感性分析确定一项小样本试验为高异质性主要来源，剔除后异质性降至P=0.24，I
2=28%，采用固定效应模型合并。结果显示康复组VAS评分显著低于对照组[MD=?4.41，95% CI（?6.54，?2.29），P<0.0001]。但剔除占疼痛数据33%的试验后仅剩两项小样本试验，统计稳健性严重削弱。
3.3.3 康复干预对硬皮病手部活动度（HAMIS）的影响
两项研究评价了HAMIS，异质性检验无显著异质性（P=0.70，I
2=0%），采用固定效应模型。结果显示康复干预显著改善手部活动度[MD=?2.58，95% CI（?4.09，?1.06），P=0.0009]。
3.3.4 康复干预对SSc患者SHAQ评分的影响
两项研究分析了SHAQ评分，异质性不显著（P=0.65，I
2=0%），采用固定效应模型。结果显示康复干预未显著改善SHAQ评分[MD=?0.03，95% CI（?0.25，0.20），P=0.81]。这与SHAQ涵盖雷诺现象、指溃疡、胃肠道症状、肺部症状及整体疾病严重度的多维属性一致，局部手康复无法缓解系统性内脏损害。
3.3.5 康复干预对SSc患者DASH评分的影响
两项研究分析了DASH评分，异质性不显著（P=0.39，I
2=0%），采用固定效应模型。结果显示上肢运动组DASH评分显著低于对照组[MD=?6.91，95% CI（?12.54，?1.27），P=0.02]。
3.4 发表偏倚
生成手功能数据的漏斗图仅供描述性参考。根据Cochrane手册，至少需10项研究才能可靠评估发表偏倚，仅五篇手功能结局试验无法提供可信证据，因此不据此得出关于未发表文献的正式结论。
4 讨论
本荟萃分析旨在探讨康复干预对SSc患者手功能、整体健康、疼痛及上肢功能的影响，并比较不同实施模式（面对面与远程）的效果差异。核心发现为康复锻炼可显著改善手部活动度和功能、缓解疼痛、提升上肢功能，但对SHAQ评分改善不显著。面对面康复指导在手功能改善方面呈现尝试性有利趋势，但现有证据把握度不足且存在混杂，无法确定其优越性。本分析仅综合宏观临床功能量表，并未验证细胞或分子病理机制。
SSc患者手部常早期受累，出现进行性关节活动度和肌力丧失。手部皮肤病变呈特征性演变：最初无痛性非凹陷性水肿，继而皮肤增厚硬化呈皮革样改变，晚期可能萎缩变薄。常见伴随症状包括晨僵、关节痛、皮肤色素异常、毛细血管扩张和皮下钙质沉着，严重损害日常生活能力和生活质量。上肢康复锻炼可能改善微循环、缓解肌张力、增强肌力并增加关节活动度。临床前研究提示，通过牵伸和松动施加的受控生理性机械应变可促进纤维化软组织内细胞外基质的有序组织，对抗SSc特征性的过度组织僵硬和挛缩，但此类组织水平反应尚未在人类SSc手部试验中得到充分验证。适当剂量机械负荷可能调节成纤维细胞机械信号传导，限制病理性促纤维化基质积累，但在活动性疾病状态下免疫介导的纤维化驱动因素可能压倒此类机械效应。
已有研究推测康复锻炼改善手功能可能源于局部血液循环增强。手法按摩可提升局部皮肤温度，促进血液和淋巴管内的机械灌注和流动动力学，加速氧气和营养物质输送到软组织，促进局部代谢，激活骨骼肌静息毛细血管，从而缓解肌张力。联合手部锻炼可能通过牵伸最大化手关节活动范围。队列研究也显示手部锻炼方案与更好的手功能、力量和活动范围相关。然而，康复干预对SHAQ评分改善有限，因为SHAQ不仅评估手功能，还涵盖雷诺现象、指溃疡、胃肠道症状、肺部症状和整体疾病严重度，孤立的上肢康复无法解决肢体外的多系统病变。因此，需要风湿科、康复科、消化科和呼吸科等多学科综合干预。由于各研究SHAQ评估方法存在差异，未来需标准化评估工具。
疼痛是SSc患者最常见症状之一，约39%患者将疼痛视为限制体力活动的重要因素。本研究表明康复干预（包括漩涡浴按摩、主动运动、被动关节松动等）与显著疼痛缓解相关。漩涡浴可能促进手部血液循环并缓解肌张力；主动运动可增强手部肌力并改善关节活动度；被动关节松动有助于防止关节挛缩并维持灵活性。康复锻炼可能通过调节炎症反应和降低神经末梢敏感性来实现镇痛，与既往临床观察一致。
基于DASH问卷评估的上肢功能改善，康复锻炼在合并临床结局中显示明确积极效应。面对面康复指导在改善SSc患者手功能障碍方面呈边缘趋势，而远程康复效果未获证实。这一比较结果与一般临床经验一致，但提供了标准化证据整合和方法学反思。然而，观察到的组间差异不能完全归因于实时监督和纠正反馈，因为存在共同干预偏倚：许多面授方案同时实施了远程居家方案所没有的手法软组织松动。虽然远程模式存在运动代偿和姿势错误等临床合理局限，现有试验数据无法将监督特异性效应与额外实操物理治疗成分分离。
与现有临床前和康复研究一致，结构化监督训练对软组织和外周循环产生切实益处。既往有监督运动训练研究也确认一贯的结构化练习可改善精细手部运动的神经肌肉协调。针对性牵伸可缓解持续性肌肉紧张并通过重复主动运动促进关节润滑，有助于长期维持软骨健康。规律牵伸方案还可促进外周血管生成和手部局部血流，缓解组织缺血并限制皮下钙沉积引起的关节僵硬。引导式有氧训练进一步改善手指微血管反应性，减轻与雷诺现象相关的缺血不适。
在实践层面，现场治疗师可实时观察患者运动表现、及时纠正错误、确保运动准确性和有效性，并根据患者每次具体表现和反馈灵活调整康复计划，提供更有针对性的指导和心理支持，从而增强依从性和动力，促进手功能恢复。
在研究设计层面，纳入研究在样本量、受试者特征、康复锻炼方式和时长方面存在显著异质性，小样本研究结论的泛化性受限。检索仅覆盖特定数据库可能遗漏相关研究，导致发表偏倚。
在证据强度方面，本研究中康复干预改善手功能和疼痛的局部上肢结局证据相对较强，因为这些结论得到一致量表趋势支持；而SHAQ评分改善及远程康复疗效的证据强度较低，前者受SHAQ多维属性和评估方法不一致影响，后者受远程研究数量少和异质性限制。整体方法学质量中等且无A级试验，削弱了证据可靠性。
5 结论
本荟萃分析发现，康复锻炼可显著改善硬皮病患者的手部活动度和局部手功能，对缓解疼痛和提升上肢功能具有积极作用。对多系统SHAQ指标未检出有意义改善，这与局部上肢训练的作用范围有限一致。孤立的上肢康复无法解决多系统疾病负担，凸显多学科干预的必要性。在此基础上，面对面康复指导显示出初步临床趋势，只能作为谨慎的临床参考。物理与康复医学专家（康复团队协调员）及持证物理/作业治疗师应与风湿科等多学科团队协作，根据患者个体情况制定包含牵伸和抗阻训练的个体化康复计划，同时加强患者教育和运动监督。未来研究应优先开展以下三方面工作：第一，实施以人为主的个体化康复，多学科团队制定计划并与风湿科协调原发病管理；第二，通过开发智能生物反馈运动纠正系统探索远程康复优化路径，弥补现场监督缺失；第三，开展深入机制研究和长期随访，在分子水平阐明运动改善微血管功能的机制，并通过大样本低偏倚RCT验证长期疗效。
本研究存在一定局限性。研究设计层面，纳入研究在样本量、受试者特征、康复锻炼方式和时长方面存在显著异质性，单一大型试验主导多项合并结果，无A级高质量试验，限制小样本研究结论的泛化性，基于当前证据无法得出确切定论。文献检索方面，仅检索预定电子数据库可能遗漏相关研究，引入发表偏倚。仅三项试验报告疼痛结局，无法进行亚组分析或meta回归探讨异质性来源，构成关键方法学局限。同时，手功能结局仅五项试验，漏斗图无法提供可靠的发表偏倚评估。此外，尽管分层分析将被动手法治疗和主动居家训练分开，各亚组内试验数量有限，亚组比较结果稳健性不足。共同干预偏倚使得无法可靠地区分手法操作的疗效与运动监督的独立效应。未来研究应优先实施高质量低偏倚风险RCT，标准化康复方案和结局测量工具，开展长期随访，为临床康复实践提供更有力的证据。
