综述：卒中后环咽肌失弛缓症患者球囊扩张干预疗效的Meta分析

《Frontiers in Neurology》：A meta-analysis of the efficacy of balloon dilation intervention for patients with cricopharyngeal achalasia after stroke

　　

背景：本研究旨在评估球囊扩张术治疗卒中后吞咽障碍的疗效与安全性。 方法：检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、维普（VIP）及中国万方数据库，检索时间自建库至2024年10月30日。两名研究人员独立筛选所有研究、提取数据并评估纳入研究的偏倚风险。采用Review Manager 5.4和Stata软件（16版）评估研究质量。 结果：本分析共纳入25项研究，涉及1,134例患者。结果表明，球囊扩张可显著提高治疗有效率（OR = 6.11；95% CI: 4.16, 8.98）、视频荧光吞咽检查（VFSS）评分（MD = 2.23, 95% CI: 1.98, 2.48）及功能性经口摄食量表（FOIS）评分（MD = 1.93, 95% CI: 1.40, 2.47）；同时缩短吞咽通过时间（MD = ?0.07；95% CI: ?0.08, ?0.06），改善洼田饮水试验（KDWT）评分（MD = ?1.01, 95% CI: ?1.55, ?0.47），并降低吸入性肺炎发生率（OR = 0.46；95% CI: 0.21, 0.98）。 结论：与常规康复训练相比，球囊扩张是改善吞咽功能更安全、更有效的方法。

引言

环咽肌失弛缓症（CPA）是卒中患者常见的并发症，其特征为吞咽过程中环咽肌松弛延迟或静息张力增高，导致上食管括约肌功能障碍，表现为开放缺失、不完全或失调，全球患病率高达65%。CPA可导致脱水、吸入性肺炎和营养不良等严重并发症，增加预后不良和死亡风险。有效干预在CPA临床治疗中至关重要。治疗手段从最初的手术肌切开术和探条扩张，逐步发展为保守康复和肉毒毒素注射等微创替代方案。球囊扩张技术经历了显著进步：硬质探条被可充气装置取代，气动球囊优化为可调节的注水导管。透视引导下经鼻球囊扩张现已广泛用于卒中后CPA治疗。球囊扩张作为吞咽康复的创新策略，具有安全、有效、不良事件少和成本效益高等优势。尽管许多研究证实球囊扩张可有效改善卒中后吞咽障碍并减轻黏膜水肿、损伤、出血和疼痛等不良反应，但结果并不一致。有学者认为球囊扩张训练可能无法有效刺激大脑引发吞咽神经反射，从而无法达到预期治疗效果。因此，本研究旨在评估球囊扩张对卒中后吞咽障碍患者的疗效和安全性，为其临床应用提供更严谨的证据。与既往Meta分析相比，本研究从中英文数据库检索了更新的证据，综合了多项吞咽功能指标及吸入性肺炎发生率这一安全性终点，使研究能够提供涵盖疗效和临床安全性的均衡证据。

方法

文献检索

研究遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南作为文献筛选的质量控制程序。两名研究人员独立采用系统检索策略，检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science中截至2024年10月30日发表的相关研究，检索关键词为（“stroke” OR “poplexy” OR “cerebrovascular stroke” OR “cerebral stroke”）AND（“deglutition disorders” OR “dysphagia” OR “swallowing disorder”）AND（“catheterization” OR “dilatation” OR “balloon dilatation”）。对日期、语言或发表状态未设限制。研究人员检查了已确定研究和综述文章的参考文献列表，以查找其他可能符合条件的记录。

纳入与排除标准

符合纳入标准的研究需满足：（1）为随机对照试验（RCT）；（2）患者经CT或MRI确诊为卒中；（3）患者通过临床吞咽评估诊断为CPA，并经视频荧光吞咽检查（VFSS）进一步确认；（4）患者接受球囊扩张或常规康复训练；（5）报告以下至少一项结局指标：治疗有效率、吞咽通过时间、VFSS评分、功能性经口摄食量表（FOIS）评分、洼田饮水试验（KDWT）评分及吸入性肺炎发生率。排除标准为：（1）数据不充分的研究；（2）低质量研究；（3）重复发表的研究。

数据提取与质量评估

两名独立研究人员提取纳入研究的数据，如有争议由第三名研究人员进行交叉核对和裁定。收集的数据包括第一作者、发表年份、国家或地区、样本量、病例数、治疗干预措施、干预时间及结局指标。

统计分析

使用Review Manager（5.4版）和Stata 16软件进行Meta分析。当纳入研究具有同质性（p ≥ 0.1，I² ≤ 50%）时，采用固定效应模型；否则采用随机效应模型。同时进行敏感性分析以评估异质性。采用漏斗图定性评估发表偏倚，并通过Begg检验和Egger检验进行定量评估。所有p值均为双侧，p < 0.05表示差异具有统计学意义。

结果

检索结果与研究特征

计算机检索共识别出662项研究，其中313篇为重复文献，271篇在浏览标题和摘要后被排除。随后对78篇可能相关的文献进行全文审查，6篇不符合纳入标准。最终25项研究涉及1,134例患者符合纳入标准，纳入定性综合分析。所有研究均在中国开展，其中试验组570例，对照组564例，干预时间从2至6周不等。

偏倚风险评估与方法学质量评价

在25项纳入研究中，18项描述了随机化方法，采用随机数字表进行分组，评为低偏倚风险；4项未描述具体随机化方法，偏倚风险不明确；其余研究未提及分配方法，评为高偏倚风险。由于干预性质所限，研究者难以实施盲法。仅7项研究在干预过程中对参与者和研究人员实施了盲法，23项研究提及对结局评估者设盲。其他偏倚方面，所有文章均报告了基线数据的统计学同质性，评为低偏倚风险。

治疗有效率结果

25篇纳入文章中，19篇报告了治疗有效率，各研究间无异质性（p = 1.00，I² = 0%）。采用固定效应模型分析，结果显示试验组吞咽障碍治疗有效率（OR = 6.11；95% CI: 4.16, 8.98）优于对照组，组间差异具有统计学意义（p < 0.05）。

吞咽通过时间变化结果

8篇文献提供了治疗前后完整的吞咽通过时间数据。结果显示试验组吞咽通过时间显著低于对照组（MD = ?0.07；95% CI: ?0.08, ?0.06）。

VFSS评分变化结果

11项研究报告了VFSS评分。试验组VFSS评分显著高于对照组（MD = 2.23, 95% CI: 1.98, 2.48）。

FOIS评分变化结果

初步纳入8项研究，但Huang等的研究结果与其描述不一致而被排除。最终纳入7项研究，存在显著异质性（p < 0.0001，I² = 88%），故采用随机效应模型。结果显示试验组FOIS评分高于对照组（MD = 1.93, 95% CI: 1.40, 2.47）。

KDWT评分变化结果

2项研究直接报告了KDWT评分。因两项研究间存在较强异质性（I² = 85%，p = 0.01），采用随机效应模型。结果显示观察组KDWT评分低于对照组（MD = ?1.01, 95% CI: ?1.55, ?0.47）。

吸入性肺炎发生率

试验中报告的最常见并发症为吸入性肺炎。3项研究报告了该指标，合并结果显示试验组吸入性肺炎发生率低于对照组（I² = 0%；OR = 0.46；95% CI: 0.21, 0.98）。

敏感性分析

对于存在显著异质性的结局指标（VFSS、FOIS、KDWT评分），即异质性检验显示I² > 50%且p < 0.10时，进行了敏感性分析。随机效应模型与固定效应模型的效应量一致。

发表偏倚分析

Egger检验（t = 2.37，p = 0.03）和Begg检验（p = 0.017，Z = 2.38）均显示治疗有效率存在显著发表偏倚证据。漏斗图也显示不对称。

讨论

环咽肌失弛缓症（CPA）是卒中后吞咽困难的关键病因，是一种上食管括约肌（UES）神经肌肉疾病，表现为吞咽时环咽肌松弛不完全或延迟。目前CPA的临床策略包括康复训练、神经肌肉电刺激、球囊扩张、环咽肌切开术及联合治疗方案。本Meta分析的核心发现表明，球囊扩张对卒中后吞咽困难患者的吞咽功能改善优于常规康复训练。球囊扩张可快速缓解CPA引起的功能性梗阻，实现UES开放和吞咽表现的即时改善。然而，部分临床观察表明短期获益可能无法持续维持，部分患者治疗后数月内吞咽功能障碍逐渐复发，需要定期维持性扩张以维持疗效。这一局限性凸显了球囊扩张作为单一疗法的脆弱性。越来越多的证据表明，将球囊扩张与康复训练、神经肌肉电刺激或A型肉毒毒素注射相结合的联合干预可能有助于延长疗效持续时间并降低复发风险。未来研究应聚焦于探索个体化联合方案，以实现卒中后CPA人群吞咽功能的持续恢复。

球囊扩张是一种内镜下气动扩张治疗，通过充气球囊扩张使下食管括约肌肌纤维断裂以降低张力。临床疗效和吞咽功能可通过测量吞咽通过时间和FOIS进行定量评估，或通过VFSS进行仪器评估。本研究结果显示，观察组在临床有效率方面优于对照组。常规吞咽康复联合球囊扩张的观察组VFSS和FOIS评分优于单纯常规吞咽康复的对照组。除既往Meta分析中使用的常规吞咽功能指标外，本研究还纳入了KDWT结局。KDWT评分低于对照组，提示球囊扩张对卒中后环咽肌失弛缓所致吞咽障碍具有明确的治疗效果。由于球囊扩张并非对环咽肌的机械牵拉，它可通过扩大食管入口来增强环咽肌力量并恢复中枢神经对环咽肌的传导，最终促进吞咽功能并缩短恢复时间。现有证据表明，球囊扩张的疗效受球囊导管本身及其操作方式的影响，如材料和结构。鉴于纳入试验数量有限，本Meta分析未区分球囊导管类型、扩张路径、干预时机及其他可能影响的差异。

肺炎是卒中的早期并发症，约10%的住院患者在发病最初几天内发生。尤其在CPA患者中，肺炎发生率可能高达40%。本研究仅纳入3项报告吸入性肺炎发生的研究，结果显示球囊扩张可显著降低卒中后吞咽困难患者吸入性肺炎的发生率。结果表明球囊扩张有助于缓解卒中合并环咽肌失弛缓所致吞咽困难患者的症状，安全性相对较高。然而，该结果与Zhuang等的研究结果不一致，可能因样本量较小所致。因此，未来需要更多高质量、大样本的RCT来验证CPA患者吸入性肺炎的发生率。

尽管几乎所有纳入研究均描述了基线的可比性，但卒中吞咽困难的诊断标准、纳入和排除标准、干预措施及结局指标等人口学和方法学特征并不一致，这些均可能是异质性的来源。虽然通过敏感性分析发现结果相对稳健，但仍需在更大样本、更严谨的RCT中进一步探讨上述混杂因素对干预效果的影响。

本研究存在若干局限性。所有纳入研究均在中国开展。此外，大多数研究者仅报告了随机化过程而未报告盲法，可能导致结果偏倚。球囊扩张在正确使用时为安全干预，但治疗师应注意其在特定区域的风险。然而，由于数量过少，无法识别吸入性肺炎、脱水和营养不良等最常见并发症的重要差异。纳入研究的干预频率不一致，球囊导管选择各异，可能导致试验疗效降低。此外，由于缺乏随访，无法检验长期疗效。另外，本综述未进行前瞻性注册，可能降低了预定方法学及审查过程中任何变更的透明度。

结论

本Meta分析得出结论：与常规康复训练相比，球囊扩张对卒中合并环咽肌失弛缓症患者更为有效，可改善吞咽功能并降低吸入性肺炎发生率，值得临床推广应用。未来需要更大样本量和长期随访的随机临床试验来证实这些结果。