《Frontiers in Surgery》：Preoperative high-sensitivity C-reactive protein-to-albumin ratio predicts arteriovenous fistula failure in hemodialysis patients: a retrospective cohort study with landmark analysis
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背景：动静脉内瘘（AVF）是血液透析首选的血管通路，但由于狭窄或血栓形成，高达50%的AVF在第一年内失效。高敏C反应蛋白与白蛋白比值（HRR）综合了炎症和营养状态，但其与AVF失效的关联尚未被系统评估。
方法：本回顾性队列研究纳入279例首次接受AVF创建的
背景：动静脉内瘘（AVF）是血液透析首选的血管通路，但由于狭窄或血栓形成，高达50%的AVF在第一年内失效。高敏C反应蛋白与白蛋白比值（HRR）综合了炎症和营养状态，但其与AVF失效的关联尚未被系统评估。
方法：本回顾性队列研究纳入279例首次接受AVF创建的患者。HRR按hsCRP（mg/L）除以白蛋白（g/L）计算。主要结局为AVF失效（狭窄≥50%或需要干预的血栓形成）。采用多变量Cox回归校正年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、吸烟和血管直径。模型性能通过时间依赖性ROC、校准曲线和决策曲线分析（DCA）进行评估。
结果：在中位随访50个月期间，141例患者（50.5%）发生AVF失效。在多变量分析中，较高的HRR与AVF失效风险增加独立相关（每单位增加的HR=1.65，95% CI: 1.33–2.05，P<0.001），且独立于血管直径（HR=0.21，95% CI: 0.08–0.57，P=0.002）。以24个月为分界的里程碑分析显示，HRR的预测效应在早期（HR=1.60，95% CI: 1.27–2.02）和晚期（HR=1.47，95% CI: 0.66–3.29）随访期方向一致（交互作用P=0.766），尽管晚期估计因样本量减少而不精确。模型在24个月时表现出中等区分度（AUC=0.608，95% CI: 0.519–0.701）和良好的校准度。DCA证实，纳入HRR在临床相关的阈值概率范围内提供了正向净临床获益。比例风险假设得到满足（全局P=0.97）。使用多重插补的敏感性分析得到一致结果。
结论：术前HRR是AVF失效的独立预测因子。尽管模型显示出弱至中等的区分度（24个月AUC=0.608），但决策曲线分析确认了正向净临床获益，支持其在术前风险分层中的潜在应用价值。这一简单、广泛可及的实验室标志物可能有助于临床医生识别高危患者并个体化监测强度，但仍需外部验证。
论文解读：
慢性肾脏病（CKD）已成为全球重大公共卫生挑战，全球患病率约14.3%，中国约有1.52亿成人罹患CKD，其中相当比例进展至终末期肾病（ESKD）需长期肾脏替代治疗。维持性血液透析是中国ESKD患者的主要治疗方式，超过80%的患者依赖该模式。动静脉内瘘（AVF）被肾脏病预后质量倡议（KDOQI）及中国血管通路共识指南推荐为首选血管通路，因其远期通畅率高、感染率低且医疗成本较低。然而，AVF失败仍是重大临床问题，根据定义和随访时长不同，初次失败率高达20%–50%，约60%的AVF未能充分成熟以供血液透析使用。新内膜增生是AVF失败的主要机制，表现为平滑肌细胞增殖、迁移及细胞外基质沉积，最终导致进行性管腔狭窄和血栓形成。既往已明确多种危险因素，包括高龄、女性、糖尿病、高血压及血管直径不佳等，其中血管直径是成熟失败的强预测因子。近年证据强调全身性炎症和营养不良在血管功能障碍发病中的作用，提示这些可调控因素可能成为治疗靶点和预后标志物。然而，现有风险分层工具仍有限，临床实践中缺乏简便、经济的术前标志物来识别高危患者。
高敏C反应蛋白（hsCRP）作为全身性炎症的敏感生物标志物，已被证实可预测ESKD患者的心血管事件和全因死亡率。低白蛋白血症反映营养储备不足，与血管通路术后愈合受损和感染风险增加相关。hsCRP与白蛋白比值（HRR）作为整合炎症与营养信息的复合指标，已在心血管疾病、癌症和脓毒症等多种临床环境中显示出稳健的预后价值。但HRR与AVF失败之间的关联此前未被系统研究。已有研究探索了炎症-营养标志物与AVF结局的关系，但仍存在两个关键空白：其一，HRR对临床显著AVF失败（狭窄≥50%或需干预的血栓形成）的预测价值未采用包括校准曲线和决策曲线分析（DCA）在内的综合模型性能指标进行严格评估；其二，HRR的效应是否随时间变化（即术后早期与晚期）尚不明确。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在评估术前HRR与AVF失败的独立关联，并遵循TRIPOD声明全面评估模型的区分度、校准度和临床净获益，同时采用24个月里程碑分析检验HRR预测效应的时间稳定性。该研究发表于《Frontiers in Surgery》。
研究人员在武汉市中心医院（The Central Hospital of Wuhan）连续纳入2022年1月至2025年12月期间首次接受AVF创建的279例患者，中位随访50个月。主要结局为AVF失败，定义为影像学确认的狭窄≥50%或需要干预的血栓形成。关键的技术方法包括：采用多变量Cox比例风险回归模型校正预设协变量（年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、吸烟、血管直径）；通过时间依赖性受试者工作特征曲线（ROC）评估不同时间点的区分度，使用C指数和校准曲线评估模型校准度，并通过决策曲线分析（DCA）评估临床净获益；以24个月为界进行里程碑分析，并采用交互项检验效应的时变性；同时使用多重插补（MICE）进行敏感性分析以验证结果的稳健性。样本量依据每变量事件数（EPV）原则估计，实际EPV为17.6，满足最低10的要求。
研究结果如下：
**3.1 患者处置与基线特征**：研究初始筛选966例首次AVF创建患者，排除15例白蛋白异常及672例关键协变量缺失者后，共279例纳入分析，其中141例（50.5%）发生AVF失败。中位随访50个月。7例（5.0%）事件发生在术后6个月内（早期成熟失败），134例（95.0%）发生在6个月后（晚期失败）。12个月和24个月累积失败率分别为17.0%和41.8%。与无失败组相比，失败组糖尿病患病率显著更高（83.0% vs. 67.4%，P=0.004），血管直径呈较小趋势（P=0.070），其余基线变量差异无统计学意义。
**3.2 单变量Cox回归分析**：HRR显著增加AVF失败风险（HR=1.60，95% CI: 1.30–1.98，P<0.001），血管直径也是显著预测因子（HR=0.24，95% CI: 0.09–0.63，P=0.003）。糖尿病、年龄、性别、BMI、吸烟和高血压在单变量分析中未达统计学显著。
**3.3 多变量Cox回归分析**：校正年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、吸烟及血管直径后，HRR仍与AVF失败独立相关（每单位增加HR=1.65，95% CI: 1.33–2.05，P<0.001），表示HRR每增加1个单位，AVF失败风险升高65%。血管直径独立负向关联（HR=0.21，95% CI: 0.08–0.57，P=0.002），每增加1 mm，失败风险降低79%。模型C指数为0.594（SE=0.027），似然比检验、Wald检验和得分检验均显著（P<0.001），比例风险假设满足（全局P=0.97）。
**3.4 Kaplan-Meier生存分析**：按HRR中位数分为高、低两组，高HRR组累积通畅率显著低于低HRR组（log-rank P=0.011）。低HRR组中位通畅时间为60个月（95% CI: 46–74），高HRR组为34个月（95% CI: 24–44）。
**3.5 模型性能评估**：时间依赖性ROC分析显示，12、24和36个月的AUC分别为0.533（95% CI: 0.424–0.659）、0.608（95% CI: 0.519–0.701）和0.625（95% CI: 0.537–0.717），表明区分度为中等。12个月校准曲线显示预测与观测生存概率良好一致。24个月DCA表明模型在临床相关阈值概率范围内提供正向净临床获益，支持其临床应用价值。
**3.6 里程碑分析**：以24个月为界分层，141个事件中59个发生在早期（<24个月），82个发生在晚期（>24个月）。早期HRR显著相关（HR=1.60，95% CI: 1.27–2.02，P<0.001），晚期效应方向一致但未达显著（HR=1.47，95% CI: 0.66–3.29，P=0.347），交互作用P=0.766，提示数据未提供时变效应的明确证据，但晚期估计宽带提示分析效能不足。
**3.7 敏感性分析**：多重插补分析结果与完整案例分析一致，HRR仍独立预测AVF失败（HR=1.58，95% CI: 1.28–1.95，P<0.001），证实主要分析稳健。
讨论部分指出，HRR在本研究中应视为预后标志物而非预测标志物，因为它反映患者自然病程并支持风险分层，而非指导特定治疗选择。研究发现与近期两项研究互补：Zhao等构建了包含HRR的列线图预测AVF成熟失败；Hu等报道了C反应蛋白与白蛋白比值（CAR）与晚期AVF功能障碍的关联。但既往研究缺乏时间分层分析和全面的模型性能评估。本研究通过里程碑分析首次证明HRR的预测效应在早期和晚期方向一致，提示术前炎症-营养状态对AVF长期通畅具有持续影响，而非时间限制性效应。生物学上，升高的hsCRP促进内皮功能障碍、氧化应激和平滑肌细胞增殖，驱动新内膜增生；低白蛋白则反映营养储备不足，损害血管愈合和适应性重塑。HRR组合了这两条通路，故优于单一标志物。关于单次术前测量的有效性，HEMO研究显示白蛋白个体内变异系数（CV=0.061）远低于CRP（CV=0.878），提供了稳定分母；Hu等在36个月随访中成功采用单次CAR预测AVF功能障碍；Kuo等发现hsCRP波动患者血管通路失败率更高。临床意义方面，HRR来自常规实验室检测，无需额外费用，可用于术前风险分层，指导强化监测和营养支持策略。但研究存在单中心、回顾性设计、hsCRP缺失率较高（39.4%）、未纳入手术技术因素及药物使用数据、C指数仅0.594等局限。晚期里程碑分析样本量不足，宽置信区间提示需谨慎解读。
研究结论：在该回顾性队列研究中，术前HRR在校正包括血管直径在内的既定危险因素后仍独立预测AVF失败（HR=1.65，95% CI: 1.33–2.05，P<0.001）。纳入HRR的模型表现出中等区分度（24个月AUC=0.608）、良好的校准度及DCA确认的正向净临床获益。24个月里程碑分析显示HRR的预测效应在早期和晚期方向一致（交互作用P=0.766），但晚期估计因样本量有限而不精确。综上，HRR作为简便、广泛可及的预后标志物，可用于AVF候选者的术前风险分层。仍需前瞻性多中心研究验证上述发现，并评估HRR指导的监测或干预策略能否改善AVF长期结局。
