《Frontiers in Public Health》：Connecting with nature to mitigate toxic stress: an exploratory study of pediatric provider perceptions
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当前研究支持自然在从毒性应激、不良童年经历（ACEs）及其后继结局中实现韧性与愈复方面的作用。除促进个体患者健康外，绿地空间可及性还具有更广泛的社区层面获益，包括培育社区韧性以及减少社会经济与种族驱动的健康不平等。尽管这些获益可与促进愈复的公共卫生目标相契合，
当前研究支持自然在从毒性应激、不良童年经历（ACEs）及其后继结局中实现韧性与愈复方面的作用。除促进个体患者健康外，绿地空间可及性还具有更广泛的社区层面获益，包括培育社区韧性以及减少社会经济与种族驱动的健康不平等。尽管这些获益可与促进愈复的公共卫生目标相契合，自然与自然接触仍是临床场景中未充分利用的资源，此前为何如此的探索有限。以下内容概述自然如何影响经历ACEs与毒性应激的青少年及家庭，重点探索洛杉矶县儿科提供者的见解，以及增强儿科卫生保健提供者在连接青少年和家庭与自然以缓解毒性应激方面作用的机会。
研究人员指出，加利福尼亚已承诺预防、筛查并处理ACEs与毒性应激影响，并通过ACEs Aware倡议与SB 428等扩展照护网络。Stress Buster框架将自然列为七类循证应对方式之一。范围综述显示，自然基干预对脆弱青少年在心理健康、社会联结与个人发展等方面多呈正向结果；城市自然特征与较低应激、焦虑、抑郁相关，绿地空间与注意力恢复、应激调节、应激恢复及全生命周期韧性改善相关，自然接触还可带来睡眠增强与身体活动增加等生理健康获益。
既有研究提示，医生开具自然处方的患者参与度较高，但儿科提供者可能不了解自然接触推荐获益，并认为患者面临自然可及障碍。洛杉矶县少数族裔社区公园人均面积更少，ACEs相关健康不平等更突出。鉴于儿科提供者在咨询与转诊中的独特角色，研究人员于2022至2023年采用社区知情探索性评估，考察洛杉矶县儿科提供者关于自然在应对ACEs与促进儿童健康中作用的知识、态度与信念。
该论文发表于《Frontiers in Public Health》。研究背景方面，ACEs与毒性应激会增加个体终身急慢性疾病风险，自然接触作为Stress Buster中的七类循证策略之一，具有促进韧性、注意力恢复、应激调节及社区健康公平潜力。但临床场景中自然未被充分利用，既往少有研究解释原因。洛杉矶县约47%儿童有过至少一次ACEs，黑人与拉丁裔社区公园人均面积更少，并承受更高儿童肥胖、心血管病与糖尿病早死负担。儿科提供者本可通过咨询与自然基资源转诊缓解毒性应激，但其知识、态度与实施障碍尚不清楚，因此研究人员开展此项社区伙伴参与下的探索性研究。
主要关键方法方面，研究人员于2022年11月至2023年5月采用社区伙伴参与式方法，由八名来自公园与休闲、医疗、社会工作、公共卫生、社区组织及边缘化社区生活经验者组成Connecting with Nature Community Advisory Board（CWN CAB，连接自然社区顾问委员会）迭代参与设计、实施与分析。样本队列来源于加利福尼亚ACEs Aware邮件列表及美国儿科学会地方分会、地方卫生系统与学术医学中心便利抽样和滚雪球抽样，合格者为加州内服务18岁以下患者、18岁及以上、通晓英语或西班牙语的医师、受训医师、护士、治疗师及医疗助理。方法包括15分钟Qualtrics在线量表调查与1小时Zoom半结构虚拟焦点组，调查与焦点组可重叠参与，定性材料经转录后由两名研究助理独立编码并共识编码。
研究结果方面，参与者共30名独特洛杉矶县儿科卫生保健提供者，其中在线调查25人、焦点组6人、两者皆参与者1人。在线调查部分显示，绝大多数提供者认同知晓ACEs与创伤影响健康行为对工作重要；92%认同自然对自身健康重要，88%认同自然对服务社区重要，72%认为患者自然可及容易，但96%认同自然健康知识重要，却80%未将自然活动或本地公园纳入照护计划。开放题中三大障碍为：缺乏安全可靠自然基资源知识、认为自然可及不平等、担心被患者视为敷衍。在线调查表明提供者态度积极但转介行为缺失，核心缺口在知识与资源链接能力。
虚拟焦点组部分提炼三主题。Access（可及性）主题下，六名医师均不能确认走访过工作地附近公园，也无人在执业社区居住；障碍为自然证据基础知识缺、本地安全自然体验缺、交通与装备等资源缺。Nature as privilege（自然作为一种特权）主题下，提供者强调只有特权群体能享受自然，运输与脱离职责所需时间构成门槛；在患者正承受住房、经济等应激时谈自然会被认为脱离语境。Logistical considerations in clinical encounters（临床接触中的后勤考量）主题下，问诊时间不足是核心障碍，增加自然建议意味着挤占原有咨询内容，且医患个体间 discretion（审慎性）也影响自然活动讨论深度。焦点组说明，即使认同自然价值，结构性与语境性障碍仍抑制转介。
讨论部分总结，经历虐待忽视儿童终身心身疾病风险升高，自然可成为ACEs社区资源路径中的韧性构件，对服务不足群体尤甚。探索性结果虽不可代表全体儿科从业者，但揭示信念与行为不一致：研究人员提出修正Health Belief Model（健康信念模型），即提供者感知影响自然基干预推荐可能。将自然视为特权，叠加对“自然”定义与社区可及方式的社会感知，会导致缺陷取向并抑制患者教育。需通过医学课程与继续教育补足自然作为上游预防的证据知识；公园等公共绿地可促进联结并调节ACEs影响，未来应研究人力资本投入、绿地安全与医患系统协作。
结论部分翻译如下：经历虐待与忽视的儿童终身罹患心血管疾病、糖尿病、物质使用与癌症等身心疾病风险升高。自然可成为社区资源路径中的重要部分，为经历ACEs与毒性应激的青少年建立韧性，对健康结果显著且不平等的不利服务不足社区成员尤其如此。自然处方研究持续考察公园处方对身体心理福祉与韧性的客观影响。本探索性研究虽不能代表儿科卫生保健从业者可推广的知识态度信念，仍为进一步深入评估提供重要见解。研究中儿科提供者自我报告将自然纳入照护与该群体关于自然健康作用的信念似乎不一致。综合量性定性响应，研究人员提出修正Health Belief Model——卫生保健提供者感知影响其为儿科患者及家庭推荐自然基干预的可能性。提供者将自然感知为特权，可能由个人与社会对“自然”构成及工作社区中自然存在与可及方式的认知放大，导致缺陷基路径，抑制患者教育与参与。在证据知情决策时代，提供者教育机会——无论医学训练课程或继续医学教育——可提供自然作为全生命周期健康促进上游预防措施的研究基础。自然与免费公共绿地具培育人类联结及调节ACEs与毒性应激影响的潜力；从维护公共绿地安全到卫生系统与社区领导者动态协作的多层人力与资本投入，是自然人转介实践研究的重要方向。本研究存在样本量小、洛杉矶县局限、提供者种族与族群多于社区比例、焦点组仅医师而无其他提供者等局限。未来需挑战自然即特权感知，拓展自然联结与身心福祉证据，强化提供者满足多元需求能力。自然提供建立社会凝聚的独特空间，对经历ACEs与毒性应激儿童的支持成长至关重要；卫生与公共卫生提供者须积极提升患者接触、卫生系统与社区中自然及绿地空间的利用与公平可及。
