《Chinese Neurosurgical Journal》：Gender reassignment and neurosurgical implications: a narrative review
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性别焦虑（Gender Dysphoria）的特征是个体所体验的性别与出生时被指定性别之间存在显著不一致。全球跨性别者（Transgender）的患病率不断增加，导致其与包括神经外科在内的多个专科的医疗系统产生更多互动。性别肯定激素治疗（Gender-Affi
性别焦虑（Gender Dysphoria）的特征是个体所体验的性别与出生时被指定性别之间存在显著不一致。全球跨性别者（Transgender）的患病率不断增加，导致其与包括神经外科在内的多个专科的医疗系统产生更多互动。性别肯定激素治疗（Gender-Affirming Hormone Therapy, GAHT）作为治疗的基石，具有若干神经学和神经外科影响。然而，神经外科医生常因意识和培训不足，报告其在管理跨性别患者方面信心有限。本综述探讨了日益增多的关于性别认同广泛神经生物学基础的证据，其中涉及神经解剖学的变异及其对性别不一致（gender incongruence）病理生理学的贡献。此外，对GAHT神经血管和神经精神效应的理解，为跨性别患者可能就诊于神经外科门诊或急诊科的情况提供了广阔图景。本综述还讨论了针对跨性别患者（包括性别焦虑）的整体性神经外科护理计划，其涉及在咨询期间为患者营造安全有利的环境、恰当获取知情同意的方法（基于WPATH SOC 8指南），以及围手术期一般与特定危险因素的识别及随后的优化。此外，本综述还识别了可能影响恰当术中护理的因素，如麻醉药和抗病毒药物与GAHT激素制剂的相互作用、患者体位与准备问题，以及血栓预防（thromboprophylaxis）。本综述为最佳术后护理提出了展望，涉及舒适的患者恢复以促进适当的伤口愈合、疼痛管理和心理健康支持。总之，由于GAHT和社会心理决定因素的共同效应，跨性别患者在神经外科实践中提出了独特的挑战。迫切需要改进教育、包容性临床实践和多学科协作，以优化患者结局。需要进一步的大规模研究来加强证据基础，并指导这一人群的标准化神经外科护理。
背景（Background）
性别焦虑在《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中被定义为个体所体验或表达的性别与其指定性别之间持续至少6个月的显著不一致。性别焦虑属于精神科诊断，而“跨性别者”一词用于指出生时指定性别（通常基于外生殖器外观）与自身性别认同不一致的人群。全球估计有2500万跨性别者。由于地域差异和定义标准不同，确切患病率难以确定，但美国自我认同为跨性别者的比例在过去十年间翻倍，占总人口的0.3%～0.76%；荷兰一项性别认同诊所的回顾性研究也显示近年来寻求专业帮助的人数急剧增加，儿童和青少年中增幅尤为显著。流行病学数据提示，跨性别患者在性别肯定治疗前、中、后期更有可能就诊于包括神经外科在内的相关专科。已有研究表明，接受性别肯定激素治疗（GAHT）的性别焦虑患者易出现偏头痛样发作，且因可能的泌乳素瘤或脑膜瘤而增加继发性头痛的危险因素，癫痫患病率和脑血管疾病风险亦有所增加。研究还发现，神经外科医生因对LGBTQ群体认识不足而对该类患者的管理信心较低。本综述旨在整合神经解剖变异、神经与神经外科危险因素以及围手术期、神经麻醉和神经精神等方面的研究，为循证的整体性神经外科护理提供参考。
方法（Methods）
本综述采用叙述性综述方法，检索了PubMed、Google Scholar、EMBASE和NHS苏格兰知识网络等数据库中的同行评审论文、回顾性研究、病例报告及其他综述，并从Psychiatry.org和WPATH等网站获取信息。检索关键词包括“Gender Dysphoria”“Transgender Health”“Gender Affirming Hormone Therapy”“Neurological care in Transgenders”和“Perioperative Care in Transgenders”等。
跨性别主义及其神经相关性（Transgenderism and its neurological relevance）
越来越多的证据表明性别认同具有广泛的神经生物学基础，且提供性别肯定护理的治疗方式已被发现对这些患者的神经血管健康具有影响。
神经解剖学（Neuroanatomy）
神经解剖学研究显示，跨性别个体大脑的某些成分更接近其自我认同的性别而非出生时被指定的性别。神经影像学研究还发现，在已知参与自身身体感知处理的大脑区域中，皮质厚度增加、连接减弱。脑连接动力学亦被报告发生改变，跨性别个体在与自我认同性别相对应的连接模式上表现相似。与男性和女性对照组相比，接受GAHT的患者在梭状回、小脑和舌回区域出现灰质密度（GMD）和体积的显著增加。尽管仍需更多研究深入理解神经解剖与神经生理机制，但现有研究表明大脑结构和功能在性别焦虑及跨性别主义的病理生理学中发挥重要作用。
性别肯定护理与治疗模式的影响（Effects of gender-affirming care and treatment modalities）
性别焦虑的治疗通常涉及多学科协作，包括行为健康专业人员和医疗专业人员。治疗分为非手术和手术两大类：非手术侧重于心理社会治疗和/或激素替代治疗的药物管理；手术则涵盖从小型美容操作到大型生殖器改造手术。GAHT涉及外源性女性化和男性化激素的给药，如雌激素、睾酮和促性腺激素释放激素（GnRH）。根据WPATH指南，即使计划接受性别肯定手术（GAS）的患者也需要接受某种形式的激素治疗。
头痛（Headaches）
一项大型研究提示，跨性别者可能比顺性别者经历更致残的头痛（比值比OR 1.76，95%置信区间CI 1.34–2.32）。在接受高剂量雌激素的患者中，偏头痛频率亦见增加。一项包含73名跨性别个体的回顾性研究显示，23.4%接受GAHT至少1年的跨性别女性出现包括头痛在内的慢性疼痛恶化，而23.1%的跨性别男性参与者则出现改善。
良性脑肿瘤（Benign brain tumors）
一项回顾性图表研究显示，GAHT与跨性别女性中脑膜瘤和泌乳素瘤风险增加相关（可能关联醋酸环丙孕酮的使用），并与跨性别男性中生长激素腺瘤相关。该研究报告，跨性别女性脑膜瘤发病率高于欧洲普通女性人群（标化发病率比SIR 4.1，95% CI 1.9–7.7）和普通男性人群（SIR 11.9，95% CI 5.5–22.7）。泌乳素瘤在跨性别女性中的发生频率同样高于普通荷兰女性（SIR 4.3，95% CI 2.1–7.9）和男性（SIR 26.5，95% CI 12.9–48.6）。跨性别男性中观察到2例生长激素腺瘤，高于基于普通欧洲人群报告发病率的预期值（SIR 22.2，95% CI 3.7–73.4）。
颅内压增高（Intracranial hypertension）
一个新兴且具有临床意义的现象涉及接受激素治疗的跨性别个体的颅内压动态变化。一项病例报告和文献综述确定了19例跨性别男性颅内高压患者，表现为头痛、短暂视觉障碍和视力模糊，其中89.5%的患者症状与外源性睾酮治疗开始同时出现，提示具有显著临床相关性。美国食品药品监督管理局（FDA）于2022年就GnRH激动剂增加特发性颅内高压风险发布了安全标签警告。
脑血管健康（Cerebrovascular health）
研究表明跨性别个体发生卒中等脑血管事件的风险增加。一项纳入3325名接受GAHT的跨性别女性的大型队列研究显示，激素治疗时间超过6年者缺血性卒中的平均发病率（每1000人年9.4例，95% CI 5.2–17.0）高于治疗不足6年者（每1000人年2.2例，95% CI 1.4–3.3）。性别少数群体社会压力以及非典型卒中机制频率等因素可能促进GAHT相关卒中风险的增加。与顺性别者相比，跨性别者可能具有更高的烟草和酒精使用率、较低饮食质量和较低体力活动水平，但各研究间抽样技术和方法的差异可能导致数据不一致。2021年一项包含14项研究、109名跨性别女性参与者的荟萃分析报告，缺血性卒中为这些患者中最常见的卒中亚型，且参与者均接受雌二醇治疗。
癫痫（Epilepsy）
一项针对Medicare受益人的回顾性队列研究报告跨性别个体中癫痫患病率较高。目前尚无关于跨性别者癫痫病理生理学的研究，但部分报告提示抗癫痫药物与GAHT治疗药物之间存在药物相互作用。
跨性别患者的神经外科护理（Neurosurgical care in transgender patients）
安全且友好的临床环境（Safe and welcoming clinical environment）
研究表明，许多个体因污名、社会孤立和偏见而推迟就医，甚至有部分个体担心医生对其性别认同的反应。神经外科医生及参与神经外科护理的其他专业人员必须确保营造安全、友好的临床环境。
病史采集与评估（History taking and assessment）
神经外科护理提供者与跨性别患者沟通时应使用包容性语言。记录患者当前接受GAHT治疗的类型和持续时间至关重要，因为GAHT激素治疗的多种神经效应可能模拟神经外科病理学症状，甚至加重症状。应理解患者就诊或转诊接受神经外科咨询的想法、担忧和期望。一旦与患者建立开放联系并确保其处于安全舒适的空间，神经外科医生应针对其独特的健康挑战提供治疗。
医疗法律问题与知情同意（Medicolegal aspects and consent）
神经外科手术的知情同意须在评估和考虑患者精神健康状况后获得。有研究指出，在获取知情同意前应评估生物学、社会学和心理学风险，并反思两个重要问题：“患者是否清楚所请求服务的风险？该同意是否真正知情？”WPATH SOC 8建议尊重患者自主决策，但同时建议评估认知能力、处理并存精神健康问题，并在获取知情同意前提供精神健康专业人员的建议。
术前优化（Preoperative optimization）
记录患者偏好的姓名、性别认同、代词和术语以核实患者信息极为重要。据报道，至少80%的跨性别患者目前正在接受或有意接受性别肯定激素治疗，必须对此进行评估，因为部分方案与手术风险（包括神经外科风险）相关。不应停用GAHT方案，否则可能使患者承受心理和生理风险。关于一般围手术期风险，研究表明跨性别男性和女性HIV、人乳头瘤病毒、乙型肝炎和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染风险增加。此外，与普通人群相比，跨性别个体更易经历痛苦、焦虑和抑郁，这可能使其倾向于吸烟、饮酒和药物滥用，从而增加围手术期风险。研究还提示跨性别患者易患糖尿病和胰岛素抵抗，但仍需进一步研究。应特别关注妊娠试验、静脉血栓栓塞的血栓预防，以及通过涉及内分泌学、神经精神病学、麻醉学、神经病学和妇产科学的跨学科方法优化合并症。
术中注意事项（Intraoperative considerations）
本节需重点强调麻醉的影响及其他术中考虑因素。接受女性化激素治疗的患者在使用抗癫痫药物、皮质类固醇和神经肌肉阻滞剂（如琥珀胆碱）时可能发生相互作用。当神经外科手术需要使用神经肌肉阻滞剂时，必须进行围手术期神经肌肉监测。接受抗病毒治疗的HIV阳性患者可能与某些催眠药、抗焦虑药和抗生素发生药物相互作用。由于GAHT效应导致的血液学改变，术中输血须谨慎考虑，但尚无关于GAHT对跨性别患者输血影响的重要研究。在气道管理中，应确保术中允许胸廓扩张；例如，未接受性别肯定手术的跨性别男性可能使用束胸带或其他限制呼吸的衣物，从而导致严重呼吸并发症。对于跨性别女性，若其已接受涉及喉部的手术（如喉成形术），气管插管需特别关注。在考虑术中留置导尿时，某些已接受性别肯定手术的跨性别患者可能需要膀胱导尿，建议咨询精通该术后泌尿生殖解剖的泌尿外科或其他专科服务。护理HIV阳性患者时，医护人员必须保持警惕，遵循标准预防措施以防止HIV传播，保障患者和医护人员安全。
术后注意事项（Postoperative considerations）
术后护理必须考虑伤口愈合、疼痛管理和潜在并发症等多个参数。患者恢复满意后，应优先考虑病房分配；若有私密病房，可将其作为选项提供，因为增加隐私可能为患者带来额外舒适和/或安全感，但应避免将私密病房作为唯一选项，以免使患者感到孤立。在护理跨性别神经外科患者时，医护人员在康复期间持续认可其对姓名和代词的选择至关重要，这有助于避免可能延迟康复和重返日常生活的心理社会压力源。良好的医患关系与出院后医疗建议依从性提高相关。必须评估并优先处理伤口愈合问题。在跨性别患者中，瘢痕形成过程受患者危险因素显著影响，瘢痕疙瘩和增生性瘢痕可能产生显著心理社会影响，因此需要适当的伤口护理。脊柱手术后神经肌肉和骨骼健康的恢复可能并不困难，研究表明男性和女性化GAHT均可改善骨骼健康。相比之下，在使用促性腺激素释放激素激动剂方案时，内分泌科医生必须参与监测骨矿物质密度，并通过钙和维生素D补充提供降低脊柱手术后椎体骨折风险的建议。术后疼痛管理应通过多学科方法和适当的镇痛药充分实施，镇痛技术可包括药物、区域麻醉和物理治疗。性别肯定激素治疗（尤其雌激素）对脊髓损伤具有神经保护作用，可减轻神经病理性疼痛。然而，关于跨性别患者综合疼痛管理的文献仍较少。此外，应采取止吐预防措施和术后深静脉血栓预防措施。值得注意的是，螺内酯的使用可能导致直立性低血压。
