《Veterinary Research Communications》：Modified scalp block and total intravenous anesthesia for frontal craniotomy in a dog with a meningioma: a technical case report
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摘要
颅内脑膜瘤是犬最常见的中枢神经系统原发肿瘤之一，对于幕上（rostrotentorial）病变，手术切除与更长的生存期相关。本报告描述了一只接受额部开颅术（frontal craniotomy）犬在改良头皮神经阻滞（modified scalp blo
摘要
颅内脑膜瘤是犬最常见的中枢神经系统原发肿瘤之一，对于幕上（rostrotentorial）病变，手术切除与更长的生存期相关。本报告描述了一只接受额部开颅术（frontal craniotomy）犬在改良头皮神经阻滞（modified scalp block）技术下的麻醉与手术管理。一只9岁雄性西施犬因癫痫发作和前脑体征，经计算机断层扫描（computed tomography, CT）诊断为与脑膜瘤相符的幕上颅内肿块。在丙泊酚靶控输注（target-controlled infusion, TCI）全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）下实施额部开颅术，并结合双侧额神经及改良颧颞神经头皮阻滞（使用布比卡因）。改良技术涉及沿颧弓向尾侧进针，向背内侧重新定向朝向眶韧带（orbital ligament），并采用分次注药方式。在分析的四个主要伤害性刺激事件——皮肤切口、肌肉分离、开颅术和硬脑膜切开术——期间，心血管参数保持稳定，与诱导后稳定基线值相比未出现超过约20%的临床相关升高；术中无需补救镇痛或调整丙泊酚靶控血浆浓度。在颅骨成形术（cranioplasty）期间，该犬出现与失血相关的血流动力学不稳定，经输血治疗后改善。术后恢复满意，神经功能改善，无即时并发症。全凭静脉麻醉与改良头皮神经阻滞的联合应用可能代表一种适用于犬开颅术的可行神经麻醉策略，有助于伤害性刺激控制和心血管稳定性。仍需进一步研究以验证该技术及其镇痛效果。
**犬脑膜瘤额部开颅术的神经麻醉管理：改良头皮阻滞联合全凭静脉麻醉的技术病例报告**
**研究背景与问题**
颅内肿瘤是犬神经系统疾病的重要病因，尤其常见于老年犬，其中脑膜瘤是最常被诊断的原发性脑肿瘤。癫痫发作是患犬最常见的临床表现，而对于幕上脑膜瘤，手术切除是与此类患者最长中位生存期相关的治疗方式。开颅手术伴随来自皮肤切口、肌肉分离、骨膜牵引和颅骨切开术的强烈伤害性刺激，这些刺激可能诱发明显的交感神经反应，导致血流动力学不稳定并对脑生理产生不良影响。因此，颅内手术的麻醉方案应旨在提供有效镇痛的同时维持心血管和颅内稳态。在此背景下，基于丙泊酚的全凭静脉麻醉因其对脑代谢、脑血流和颅内动力学的有利影响而获得越来越多的认可，尤其是与能够减少术中伤害性输入和麻醉需求的局部区域技术联合使用时。
在人医神经麻醉中，头皮阻滞被广泛用作辅助镇痛技术，因为它能减弱围手术期伤害性传递并有助于改善开颅术期间的心血管稳定性。犬额部头皮的感觉神经支配主要由三叉神经分支提供，特别是额神经和颧颞神经，它们直接参与经额部手术入路产生的伤害性刺激传递。尽管头皮阻滞在人医神经外科中应用广泛，但犬头皮阻滞的报道仍然稀少。Kushnir等人描述了一种针对犬背侧颅骨的地标引导区域麻醉技术，然而，专门为额部开颅术设计的标准化头皮阻滞技术尚未确立。此外，解剖学变异和地标引导神经阻滞固有的局限性可能影响局麻药沉积的准确性和可靠性。因此，旨在改善麻醉药分布和感觉覆盖范围的技术改进可能代表兽医患者接受额部开颅术时多模式神经麻醉方案的有价值的辅助手段。
**研究内容与结论**
本报告描述了一只接受额部开颅术切除幕上脑膜瘤的犬的麻醉和手术管理，特别强调将改良颧颞神经阻滞技术纳入头皮阻滞方案，作为增强围手术期镇痛和维持整个手术过程中生理稳定的策略。该犬在手术过程中完成了肿瘤全切，组织病理学证实为I级过渡型脑膜瘤，术后神经功能改善，未出现即时并发症。研究人员得出结论：丙泊酚全凭静脉麻醉联合改良头皮阻滞在犬额部开颅术中具有可行性，并与临床满意的围手术期过程相关。该论文发表于《Veterinary Research Communications》。
**关键技术与方法**
本研究为单例技术病例报告。患犬为9岁雄性去势西施犬，因癫痫及前脑体征就诊于巴西南圣玛丽亚联邦大学兽医神经病学与神经外科服务部。研究中使用了以下关键技术方法：丙泊酚靶控输注全凭静脉麻醉、地塞米松联合咪达唑仑诱导、阿曲库铵神经肌肉阻滞、改良颧颞神经阻滞技术（基于3具犬尸体6侧解剖观察对比改良前后染料分布而确立）、有创动脉血压及多参数生理监测、额部开颅术及肿瘤切除术。辅助检查包括术前CT、术前实验室检查、术后组织病理学检查。
**研究结果**
**术前评估与麻醉管理：** 患犬表现为持续性收缩期高血压（240 mmHg）、II/VI级二尖瓣杂音及窦性心律失常，实验室检查显示碱性磷酸酶显著升高（考虑与既往皮质类固醇使用相关），美国麻醉医师学会身体状况分级为III级。麻醉前用药为右美托咪定（3 μg/kg IM），麻醉诱导采用咪达唑仑（0.2 mg/kg IV）联合丙泊酚靶控输注，靶血浆浓度维持在5–7 μg/mL。采用0.5%布比卡因（总量2.14 mL，即1.6 mg/kg）进行双侧额神经和改良颧颞神经阻滞。
**改良颧颞神经阻滞技术的开发：** 初步在2具犬尸体（4侧）上评估Kushnir等人原始技术，经造影剂注射和解剖解剖观察，4侧均未观察到造影剂沿颧颞神经假定解剖路径分布。基于此发现，研究人员对该技术进行改良，在3具犬尸体（6侧）上评估发现，所有6侧均观察到造影剂沿颧颞神经假定解剖路径分布。改良技术涉及沿颧弓向尾侧进针，向背内侧方向朝向眶韧带斜行推进，并在退针过程中逐步分次沉积局麻药。
**术中心血管稳定性：** 术中平均动脉压为90±8 mmHg，平均心率为78±27次/分。在皮肤切口、肌肉分离、开颅术和硬脑膜切开术等主要伤害性手术事件中，未观察到提示明显交感反应的心血管临床相关变化，心率与平均动脉压变异约为诱导后稳定基线值的20%或以下，术中未需要补救镇痛或调整丙泊酚靶浓度。
**颅骨成形术期间的血流动力学事件：** 在手术最后阶段（颅骨成形术），患犬出现进行性心动过速伴动脉压下降趋势和显著高乳酸血症（11.2 mmol/L）。在晶体液扩容（10 mL/kg，15分钟）后血流动力学改变持续存在，临床怀疑术中失血，遂启动全血输注。输血后观察到心血管功能逐步稳定。
**术后转归：** 术后住院48小时进行神经监测和镇痛管理，住院期间无需补救镇痛。出院后采用多模式镇痛方案（安乃近和曲马多）。术后4天复查时，犬神经学检查正常，主人报告癫痫发作频率较术前减少。住院和早期术后随访中未发现麻醉或手术相关并发症。
**讨论与结论**
头皮阻滞可能通过减少手术刺激前的伤害性输入而有助于超前镇痛，与术后镇痛需求降低和开颅术期间生理稳定性改善相关。本病例中观察到的心血管稳定性和无需补救镇痛的情况与多模式麻醉方法实现充分围手术期伤害性调节一致。改良技术的理论基础涉及颧颞神经的解剖学变异和地标引导技术的固有局限性，促进更广泛麻醉药扩散的技术可能代表额部开颅术头皮感觉阻滞的有用替代方案。本报告存在多项局限性：未进行直接颅内压监测，未使用客观术中伤害性刺激监测工具（如镇痛伤害性刺激指数、瞳孔测量法或伤害性屈曲反射），未进行神经肌肉传递监测，且无法确定额神经和颧颞神经阻滞各自的镇痛贡献；缺乏经过验证的术后疼痛评分系统和对照组进一步限制了对镇痛效果的客观评估。尽管如此，改良颧颞神经阻滞在技术上是可行的，并成功纳入额部开颅术的多模式神经麻醉方案。研究结论为：丙泊酚全凭静脉麻醉联合改良头皮阻滞在患有幕上脑膜瘤的犬额部开颅术中是可行的，并与临床满意的围手术期过程相关。主要伤害性手术事件期间心血管变量总体保持稳定，无需补救镇痛或术中阿片类药物。然而，鉴于麻醉方案的多模式性质，头皮阻滞对这些发现的具体贡献无法确定，这些发现应被视为假设生成而非镇痛效果或血流动力学获益的证据。仍需要进一步的解剖学、尸体和前瞻性临床研究来验证该技术，表征局麻药分布，并客观评估其镇痛效果、可重复性和潜在的麻醉节约效应。
