住院医师作为患者：推荐健康维护就诊依从性与障碍的评估

《Journal of Clinical Psychology in Medical Settings》：Residents as Patients: Assessing Adherence and Barriers to Recommended Health Maintenance Visits

　　

尽管研究表明住院医师经常难以优先考虑自身的健康和福祉，但对其个人医疗保健行为知之甚少。本研究旨在量化预防性医疗保健利用情况，并评估住院医师就医行为的障碍与促进因素。一份包含22个问题的调查问卷以电子形式分发至美国各地不同专业的110个ACGME（美国毕业后医学教育认证委员会）认证住院医师培训项目。定量数据使用STATA软件进行分析，定性数据采用归纳式定性内容分析以识别医疗保健利用的障碍。在356名调查受访者中，316名住院医师（88.8%）提供了完整回答，涵盖18个专业、代表27个不同的州。虽然87%的受访者报告在住院医师培训期间至少就诊过一次，但13%未获得任何初级保健、牙科、眼科、精神或妇产科（OB/GYN）相关医疗保健。在5项健康维护推荐中，住院医师平均完成1.78项（SD=1.17）。受访者列举了常规健康维护就诊的多重障碍，包括工作时间缺乏空闲时间，以及因请假而产生负累其他住院医师的负面情绪。住院医师对五个预防保健领域的推荐利用依从性不佳。住院医师培训项目可通过排班灵活性、保护时间和机构激励措施来缓解这些障碍。

住院医师作为患者：推荐健康维护就诊依从性与障碍的研究解读

一、研究背景与意义

住院医师培训阶段形成的健康行为与习惯往往在其整个职业生涯中延续，关注医师个人健康不仅是职业可持续性的保障，更直接影响临床服务质量和患者安全。医师出现职业倦怠时，往往伴随医疗资源过度使用、诊疗成本上升和患者满意度下降等不良后果。为此，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）明确要求住院医师培训项目允许住院医师在工作时间内参加医疗、精神健康和牙科预约就诊。然而，既有研究表明住院医师常因害怕污名化、担忧请假后果而延迟就医，心理困扰水平高于同龄其他职业人群，但精神健康服务利用率反而更低。在自述需要精神科服务的住院医师中，实际寻求治疗者不足四分之一。既往调查多局限于新英格兰地区或少数专科，缺乏对住院医师各类就医类型——包括初级保健、牙科、眼科、精神科和生殖保健——的全面评估。因此，研究人员开展了一项横跨美国不同地区和专业的全国性调查，旨在量化住院医师对推荐健康维护就诊的依从性，并识别就医障碍与促进因素。该论文发表于《Journal of Clinical Psychology in Medical Settings》。

二、研究设计与关键方法

研究人员采用横断面调查设计，样本来源于通过美国妇产科住院医师教育委员会（Council on Resident Education in Obstetrics and Gynecology, CREOG）研究生医学教育（Graduate Medical Education, GME）邮件列表向全国110个ACGME认证住院医师项目分发的匿名电子问卷，调查时间为2024年1月至2月。问卷经文献回顾和预试验构建信效度。定量数据采用STATA/BE 16.1进行分析，包括描述性统计、Pearson卡方检验及零膨胀泊松回归分析；开放性回答则使用归纳式定性内容分析，由研究团队协作提炼归类。

三、主要研究结果

（一）健康维护就诊的总体依从状况

在356名参与调查的住院医师中，316名完成全部问卷（完成率88.8%），覆盖18个专科、27个州。87.0%的住院医师报告在培训期间至少参加过一次就诊，但13.0%未获得任何初级保健、牙科、眼科、精神科或妇产科服务。牙科推荐依从率为19.9%，初级保健（Primary Care Provider, PCP）年度推荐依从率为24.9%。女性健康维护综合评分（满分5分）均值为1.99（标准差SD=1.15），男性（满分4分）均值为1.22（SD=1.04），女性排除OB/GYN（妇产科）后的均值降至1.41（SD=1.02）。培训年限与PCP或牙科就诊依从性之间未观察到显著关联。

（二）就医安排难度与现有支持

87.7%的受访者报告安排医疗预约存在困难，仅22.2%认为培训项目积极鼓励住院医师定期就医。在39.9%使用过远程医疗的受访者中，91.1%认为远程医疗使预约更易实现。存在合并症的住院医师中84.3%表示预约困难，41.7%每年就诊PCP。值得注意的是，未参加任何推荐维护就诊的住院医师报告预约困难的比例反而更低（比值比OR=0.37，95%置信区间CI=0.16-0.82）。

（三）就医障碍的量化评估

91.8%的受访者将缺乏空闲时间列为主要障碍，57.0%表示没有足够的指定就医时间，56.0%认为缺乏可用的医疗服务提供者或预约时段，45.9%在休息时间需优先处理其他事务。妇产科住院医师报告预约困难的风险显著升高（OR=8.96，CI=2.08-38.64），其中98%将原因归于工作时间内缺少空闲时间，而非妇产科住院医师中该比例为87%。

（四）定性分析揭示的深层障碍

质性分析发现，住院医师普遍缺乏对工作时间的控制感，导致急性就医和提前预约均受到限制；休息时间还需优先完成学习模块、研究和期刊俱乐部等培训任务。反复出现的主题是对加重同事工作负担的负罪感，如“因给其他住院医师留下更多工作而内疚”“担心给团队增加负担”“害怕请假因为其他同事需要替我补位”。费用、隐私顾虑以及项目管理人员非正式要求住院医师在假期安排预约等障碍也有提及。

（五）促进就医的策略建议

促进因素集中于三类：激励措施（保险免赔额减免、保费折扣、货币补偿或礼品卡）、灵活排班（预定健康日、门诊半天休息、年度个人弹性假期）和行政支持（定期提醒、领导鼓励、全院免费咨询和精神健康服务）。部分住院医师建议设立“后备覆盖”轮转，使非核心轮转的住院医师可在同事休假时填补岗位空缺，从而减轻同伴负担的顾虑。

四、讨论与结论总结

讨论部分指出，住院医师培训初期与后期对年度或半年期健康维护就诊的参与率并无差异，提示延长培训时间并不会自动带来更多就医机会；外科与非外科住院医师的健康维护就诊次数亦无显著差异。研究人员强调，住院医师普遍存在就医意愿，但时间匮乏迫使其对有限时间进行“分诊式”分配，部分人不得不放弃健康维护以应对更迫切的需求。现有证据表明职业倦怠可能进一步削弱住院医师寻求帮助的能力，形成恶性循环。局限性包括无法计算准确应答率（问卷经项目主任转介）、调查在COVID-19大流行后开展可能影响回答，以及妇产科住院医师占比偏高（39.8%），但敏感性分析已评估相关偏倚。

研究结论翻译如下：总而言之，本研究表明，尽管大多数住院医师在培训期间至少与医疗系统有过接触，但许多人在安排和参加医疗预约时面临困难。因此，只有少数住院医师能够持续遵循推荐的预防保健实践，其中时间限制和对增加同事负担的顾虑是最常被提及的障碍。促进住院医师健康维护的潜在策略包括提供激励措施、增加排班灵活性，以及扩大远程医疗和免费精神健康服务的可及性。