综述：乳腺癌幸存者绝经期泌尿生殖系统综合征的CO2点阵阴道激光治疗：一项范围综述

《Lasers in Medical Science》：Fractional CO? vaginal laser therapy for genitourinary syndrome of menopause in breast cancer survivors: a scoping review

　　

目的：绝经期泌尿生殖系统综合征（GSM）在乳腺癌幸存者（BCS）中患病率很高，主要归因于治疗诱发的低雌激素状态。激素疗法常存在禁忌，因此需要非激素治疗选择。本范围综述旨在梳理并批判性总结阴道CO₂激光治疗用于当前或既往乳腺癌女性GSM的有效性和安全性证据。

方法：依据PRISMA-ScR指南进行范围综述。检索了PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science和APA PsycInfo数据库，时间从建库至2025年6月。纳入探讨BCS中阴道CO₂激光治疗GSM的随机对照试验和观察性研究。提取了研究设计、激光方案、结局、随访和不良事件数据。

结果：共纳入22篇研究报告，代表约1,099例BCS参与者观察。大多数观察性研究报告了GSM症状、女性性功能指数（FSFI）、视觉模拟评分（VAS）和阴道健康指数（VHI）评分的组内改善。治疗在短期内容易耐受。然而，研究设计、人群、结局指标和随访时长存在异质性。两项假手术对照随机试验未显示出比假手术治疗更有临床意义的获益，而两项活性对照随机试验发现CO₂激光治疗、射频和普罗雌烯之间无明确差异。

结论：阴道CO₂激光治疗在短期内容易耐受，但当前证据仍有限。需要进一步开展充分把握度、结局标准化且长期随访的假手术对照试验，以确定BCS合并GSM的治疗特异性疗效和安全性。

Introduction
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全球每年新发病例约230万，约每12名女性中有1人一生将患乳腺癌。早期诊断和辅助治疗的进步显著提高了生存率，高收入国家5年生存率可达90%。因此，乳腺癌幸存者（BCS）的长期后遗症，尤其是影响生活质量的情况，日益受到关注。绝经期泌尿生殖系统综合征（GSM）是一种因雌激素缺乏导致的慢性进行性疾病，症状包括阴道干涩、性交痛、刺激感、烧灼感、尿失禁和复发性尿路感染。BCS中GSM患病率高且常更严重，50–75%的BCS经历中重度GSM症状。GSM若不治疗会随时间加重，并显著损害性健康、亲密关系和整体生活质量。约20%的BCS因治疗相关副作用（包括严重泌尿生殖症状）而提前停用内分泌治疗。由于大部分乳腺癌为雌激素受体阳性，激素治疗常被禁忌或慎用，一线非激素治疗如阴道保湿剂和润滑剂效果有限。阴道能量设备治疗，特别是点阵二氧化碳（CO₂）激光，已成为潜在的非激素替代方案。CO₂激光通过剥脱和热效应引起上皮微损伤及固有层热刺激，促进血管新生、胶原合成和组织重塑，可能恢复阴道弹性、水合和上皮完整性。现有证据存在异质性，高质量随机对照试验（RCT）有限，且近期RCT结果不一。本范围综述旨在梳理和总结阴道激光治疗BCS合并GSM的有效性和安全性证据，并描述研究设计、人群特征、激光方案、结局指标和随访时长，识别知识空白。

Methods
Review design：根据PRISMA-ScR指南进行范围综述，未前瞻性注册方案，因设计目的是广泛描绘文献而非定量证据综合。
Search strategy：与资深医学图书馆员合作制定检索策略。检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science和APA PsycInfo，从建库至2025年6月。使用主题词和自由词组合，并手动筛查参考文献列表，未检索灰色文献。
Eligibility criteria：纳入研究阴道CO₂激光治疗伴乳腺癌女性GSM疗效的研究，包括点阵微剥脱和非剥脱连续波CO₂系统。不限研究设计、激光方案、随访时长和混合人群中BCS比例。纳入随机对照试验、前瞻性观察研究和回顾性队列研究。排除综述、meta分析、会议摘要、社论、信件、未发表研究、病例报告及非CO₂激光干预。仅纳入英文同行评审全文。
Study selection：使用Covidence进行去重和筛选。标题和摘要筛选由两人独立完成，全文筛选和资格评估由两人独立进行，分歧通过讨论解决。
Data extraction：使用预先设计的表格独立提取数据，包括发表年份、国家、研究设计、样本量、参与者特征、乳腺癌治疗类型、激光方案、结局指标、随访时长和不良事件。
Narrative methodological quality assessment：作为范围综述未预设偏倚风险评估，但在提取过程中叙述性评估了主要方法论局限性，包括设计、对照组、随机化和盲法、样本量、随访、失访、主观结局和不良事件报告完整性。
Data synthesis：结果以描述性方式综合，因异质性大，未进行定量综合或meta分析。多个源自同一队列的报告视为独立研究报告而非独立患者群体。

Results
Study selection：数据库检索得到440条记录，去除168条重复后筛选272条，排除217条，评估55篇全文，排除33篇（会议摘要17、不当干预8、不当设计2、样本量不足3、其他3），最终纳入22篇研究。
Study characteristics：研究发表于2016–2025年间。4项为RCT，其余为前瞻性单臂随访研究和回顾性观察研究。BCS特定样本量合计约1,099例参与者观察，样本量8–135人，平均年龄42–62岁。研究多在欧洲、美国、南美、澳大利亚和中东开展。各研究在纳入标准、症状定义、激素洗脱期要求（6周至12个月不等）等方面存在差异。
Variation in laser modality and treatment protocol：多数使用点阵CO₂激光，阴道内功率通常30–40W，部分额外治疗阴道口/外阴（15–30W）。大多数方案为每月一次共三次，但次数从2次到5次不等。参数如脉冲持续时间（1000μs）、点间距（1000μm）、叠加模式和应用技术（探头旋转角度、治疗范围）报告不一致。两项研究使用非剥脱连续波CO₂系统，能量更低，与点阵微剥脱CO₂机制不同。
Outcomes reported across studies：结局以患者报告为主，常用女性性功能指数（FSFI）、视觉模拟评分（VAS）评估性交痛/干涩，部分研究使用生活质量工具和满意度测量，少数报告阴道健康指数（VHI）、阴道pH、细胞学或组织学等客观指标。
Patient-reported outcomes
Female sexual function index：12项研究使用FSFI，但4项未提供可提取数据。多数研究报告FSFI组内改善，最大改善幅度从5.8到21.3（1个月），最小从18.1到22.3。仅三项研究报告了6个月以上随访，指标保持高于基线。
Visual analogue scale, dyspareunia and vaginal dryness：14项研究评估性交痛VAS，12项评估干涩VAS。所有研究报告随访时VAS较基线下降，但下降幅度差异大（性交痛减少1.89至5.33分；干涩最大下降10到2）。长期随访数据稀少。
Objective outcomes
Biopsies, pH and vaginal elasticity in tissue：8项研究评估了组织相关结局。两项RCT的活检未显示激光组与对照组在上皮厚度或弹性方面存在显著差异。一项研究报告细胞因子变化（IL-17、LIF、M-CSF升高，IL-7、IL-2下降）和微生物多样性无变化。阴道pH在激光后下降，但多数仍高于萎缩阈值（>4.5）。
Vaginal health index：10项研究报告VHI，多数显示随访时VHI高于基线，但改善程度不一，一些研究平均VHI超过15（提示临床改善），另一些仍低于15（提示外阴阴道萎缩持续）。
Follow-up periods：随访从1个月到24个月不等。所有RCT均在最后一次治疗后1个月评估，无超过6个月的RCT。较长随访研究显示在治疗后第一年内指标最优，随后逐渐下降但高于基线。
Safety：22项研究均未报告严重不良事件。常见轻度至中度事件包括暂时性瘙痒/烧灼感、轻度疼痛、热感、少量出血、白带、尿路感染和念珠菌病。Mension试验中激光组耐受评分低于假手术组（3.3 vs 4.1），不良事件发生率无显著差异，无严重事件。长期黏膜和肿瘤安全性数据有限。

Discussion
Interpretation of efficacy outcomes：观察性研究报告组内改善，但受非随机设计和主观结局限制。两项假手术对照RCT未显示CO₂激光优于假手术；两项活性对照RCT（对比射频和普罗雌烯）未显示明确差异，但缺乏假手术或空白对照，不能区分治疗特异性效应和非特异性效应。治疗后FSFI仍多低于或接近性功能障碍阈值，而VHI改善常超过外阴阴道萎缩阈值，提示性功能受多因素影响，单纯激光可能不足。
Objective tissue outcomes：客观组织结局报告不一致，且与患者报告症状改善不完全对应。假手术对照试验中，激光组和假手术组的客观指标均随时间改善，无明显组间差异；Jaber试验中激光对pH等客观指标有统计学效应但患者报告结局无临床优势。基线的组织学萎缩并非普遍存在。
Adverse events：未报告严重不良事件，但安全报告存在异质性，长期和重复治疗的安全性未建立。假手术组也出现轻度不良事件，提示可能与探头插入等操作因素有关。
Strengths and limitations of this review：优势包括系统检索、遵循PRISMA-ScR、独立筛选和质量评估。局限性包括未进行定量综合、仅英文文献、未检索灰色文献、异质性高、混合人群报告中BCS特定数据不全等。
Clinical implications and future research directions：当前证据