气候变化已不再是肾内科医生眼中一个遥远的环保议题。气温升高、极端天气事件频发、水资源不安全以及空气污染加剧，正在重塑肾脏疾病的流行病学格局。与热浪相关的急性肾损伤、多因素慢性肾脏病，以及气候变化导致的治疗可及性中断，在全球范围内日益受到关注。然而，肾科却处于一种悖论性地位：肾脏治疗既是气候变化的受害者，也是其贡献者。
血液透析和腹膜透析消耗大量水资源和能源，同时产生大量塑料垃圾。反渗透（RO）系统会排放大量处理后的水，透析耗材以一次性使用为主，而由此产生的大量废弃物最终进入填埋场或焚烧处理流程。随着全球需要肾脏替代疗法的人群持续增长，透析的环境足迹已不能再被视为一个边缘问题。
近期举行的肾病：改善全球结局（KDIGO）绿色透析争议会议，为应对这一挑战提供了一个及时而全面的框架（1）。Barraclough及其同事展望了在保持乃至理想情况下改善患者预后的同时，系统性减少环境危害的机遇（图）。环境管理不应被视为与患者护理相竞争，而应被看作价值医疗的延伸——在考量临床结局的同时，兼顾环境、社会和经济成本。
KDIGO报告的主要优势在于，其强调加强基础设施和供应链建设，而非仅依赖个人行为改变（1）。采购决策、透析机设计、水处理系统、包装材料以及制造实践，决定了透析相关环境影响的很大一部分。与行业伙伴合作重新设计产品并开发循环经济模式，其收益很可能远超要求临床医生或患者来弥补低效系统所造成的影响。
然而，实施过程不会一帆风顺。报告恰当地指出了提高RO效率以及促进废弃水再利用的机遇（1），但这些建议必须与患者安全考量相平衡。许多透析中心有意低于最大水回收率运行，因为提高回收率可能增加水垢形成、膜污染以及水质风险。同样，虽然RO废弃水通常适用于非临床用途，但大规模推广再利用计划需要目前许多国家尚不存在的监管框架。
同一原则同样适用于透析模式。居家透析常因减少患者交通出行和降低设施相关的能源消耗，而被视为环境更优的模式。然而，居家疗法将部分水资源使用、能源消耗和废弃物管理的责任转移给了患者及其家庭。此外，居家透析的采用仍受到诸多障碍的限制，包括对自我照护的担忧、居家空间不足、照护者负担以及缺乏支持基础设施。因此，扩大居家透析需要在患者教育、培训、报销改革和持续支持方面加大投入，而非仅仅倡导模式转换。
政策仍是成功的另一个关键决定因素。远程医疗和远程患者监测有望减少交通相关的碳排放，同时改善治疗可及性。然而，远程医疗的推广往往受到报销不足、监管障碍以及技术获取不均的限制。扩大可持续肾科实践需要政策制定者、支付方和卫生系统之间加强协作，创造支持更大范围实施的激励机制。
重要的是，KDIGO报告还指出了一些临床医生今天就可以实施的措施（1）。递增透析便是这样一个机会。越来越多的证据支持个体化启动透析以及经过精心选择的递增治疗策略，既能保留残余肾功能，又能减少资源消耗。同样，新近数据表明，较低的透析液流量可能在大幅减少用水的同时维持透析充分性。尽管长期结局数据仍有限，但这些方法表明，个性化护理与环境可持续性可以并行不悖。
废弃物减量是另一个可立即行动的领域。改进危险废物和非危险废物的分类、优化耗材使用、减少不必要的包装、扩展回收计划，均可在不妨碍临床结局的前提下产生可量化的环境效益。这些干预措施通常成本低廉且易于实现，使其成为透析项目寻求提升可持续性的理想切入点。
KDIGO会议传递了一个清晰的信息：可持续性应当成为日常透析护理的一部分，而不只是一个小众话题。环境影响应与传统质量指标一同衡量，纳入采购决策考量，融入科研领域，并由专业学会和监管机构认可为高质量肾脏护理的重要组成部分。
绿色透析并不意味着降低护理标准。它是在更高效地使用资源的同时提供高质量治疗；减少废弃物；并创建能够应对未来医疗需求的具有韧性和可持续性的体系。随着与气候相关的肾脏健康威胁不断加剧，可持续性必须被肾脏科界认可为一项专业与伦理责任。
