引用：Kidney News 18, 9; 10.62716/kn.004252026
美国肾脏病学会（ASN）最新发布的肾脏健康指南（KHG）为肾内科医生和其他临床医生提供了有关如何为慢性肾脏病（CKD）患者管理心血管-肾脏-代谢（CKM）整合护理的专家指导。
随着人们对心血管、肾脏和代谢疾病之间相互关联性的认识日益加深，各专科领域越来越达成共识，即需要同时处理这些疾病。为了制定针对患有不同分期或类型肾脏病患者的CKM综合征治疗的详细指导，ASN于2026年初召集了多学科ASN肾脏健康指南工作组，负责心血管-肾脏-代谢综合征的指导工作。该工作组于2026年9月2日在JASN上发表了指南及随附的KHG执行摘要（1）。该ASN KHG补充了美国心脏协会（AHA）2023年科学声明中阐述的整合CKM护理的必要性（2），以及更近期的2026年联合指南——由AHA、美国心脏病学会、美国糖尿病协会和ASN共同发布的预防、检测、评估和管理CKM综合征的指南（3）。
"我们需要更好地突出CKM框架如何具体适用于由肾内科医生或肾内科同事护理的[CKD]患者，"ASN心血管-肾脏-代谢综合征肾脏健康指南工作组联合主席、华盛顿大学西雅图分校肾内科医学教授Nisha Bansal医学博士、硕士、FASN说道。该指南还指出了针对这些人群的CKM护理研究中的空白，并识别出肾脏病患者有效CKM护理面临的系统性障碍。
预测心脏风险
该指南强调了在患有肾脏病的个体中，随着时间的推移监测肾脏、代谢和心脏风险的重要性。它建议将估计肾小球滤过率（eGFR）和微量白蛋白尿作为肾脏和心脏风险的标志物进行监测，同时结合传统的血压、血脂水平、糖化血红蛋白A1c、腰围和身体质量指数等心脏和代谢风险因素。它还强调了在某些情况下，包括肝功能检测、冠状动脉钙化或高敏肌钙蛋白检测在内的先进检查可能是适当的补充手段。
该指南建议同时使用肾脏衰竭风险方程、CKD-PC[CKD预后联盟]和AHA的PREVENT ASCVD[动脉粥样硬化性心血管疾病事件风险预测]或PREVENT HF[心力衰竭]等工具来同时评估肾脏和心脏风险。KHG CKM工作组联合主席、宾夕法尼亚州丹维尔盖辛格健康科学院肾内科教授Alexander Chang医学博士、硕士表示："心脏病是我们肾脏病患者的首要死因。我们需要超越单纯评估肾脏风险，将心血管风险评估纳入常规肾内科护理，以最大程度地促进心血管健康。"
该指南还强调了肾内科医生已经依赖的肾脏疾病：改善全球结果（KDIGO）肾脏病风险分层框架与CKM分期框架之间的重叠。Bansal解释道，KDIGO指南将CKD严重程度与eGFR和白蛋白尿相关联，而CKM分期从早期心血管、代谢和肾脏风险因素开始，CKD发生在CKM分期框架的较后期阶段。Bansal指出："CKD较晚期的患者[按KDIGO指南划分]在CKM分期风险评分中处于更靠后的阶段。"
CKM护理
生活方式调整，包括强调植物性食物的健康饮食、体重管理、戒烟和体力活动，是CKM护理的基石。针对CKM综合征共同机制的新型疗法，如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRAs），已成为与肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和降脂药物等既定疗法并列的治疗支柱。
"RAS抑制剂和SGLT2抑制剂是基础治疗，我们应该尽可能早地让更多患者用上这些药物，"Bansal说。"如果患者耐受且从患者接受度和耐受性角度来看能够添加更多药物，我们应该酌情考虑其他疗法，包括nsMRAs以及GLP-1激动剂。"
Bansal还指出，患者护理应个体化。对于某些患者，这可能意味着以四种疗法中的每一种低剂量开始治疗；对于对副作用更谨慎的患者，这可能意味着逐一添加药物。根据该指南，患有CKD、2型糖尿病、血糖控制不佳或尿白蛋白与肌酐比值（UACR）超过100 mg/g的人可能受益于添加GLP-1激动剂。对于患有CKD、糖尿病且UACR超过30 mg/g的人，以及某些情况下不伴糖尿病的CKD患者，nsMRAs可能是适当的附加用药。对于大多数未进行透析的3至5期CKD患者，也建议服用他汀类药物。
Chang指出，还必须考虑患者的保险覆盖情况和药物联合用药的可负担性。他解释说，需要改善肾脏病患者新型药物的可负担性。在此期间，他补充道，临床医生可以与患者援助计划和药剂师以及其他团队成员合作，以促进预先授权或获得折扣计划。
该指南还承认，关于如何和何时在不同肾脏病患者群体中应用这些药物仍存在问题。Bansal解释道："并非所有患者[患有肾脏病]都相同。年龄、肾脏疾病的类型以及是否接受过肾移植都各不相同。"
然而，迄今为止关于CKM护理的大多数证据和指导都集中在早期至中期CKD及并发2型糖尿病患者的诊断和治疗上，Bansal指出。Chang解释说，关于某些疗法在患者亚群中的使用数据有限，包括肾移植受者、肾小球肾炎患者或患有遗传性肾脏疾病的患者，他们可能被排除在CKM疗法的初始试验之外。Bansal还指出，对于如何治疗更晚期CKD患者，尤其是透析患者，也存在证据空白。"透析患者是不同的，"她说。"副作用的风险不同，耐受性不同，剂量也不同。我们不能简单地从没有肾脏病或肾脏病早期阶段的患者进行外推。"
年龄和激素变化，如妊娠、青春期和更年期，也可能影响患者的心脏风险和护理需求。Chang指出，鉴于有子痫前期病史的女性未来心血管和肾脏疾病风险很高，长期随访护理非常重要。但他注意到，这可能需要跨学科的合作方法，因为许多这类女性可能只由产科妇科医生或初级保健临床医生就诊。高龄也可能影响临床决策，但Chang强调需要考虑每位患者的具体情况和治疗的风险与收益，而不是仅根据年龄做出"条件反射式"的决定。
"我们也应该在这些不同的情况下评估心血管风险，因为患者可能会从CKM疗法中获益，"Chang说。"在数据有限的情况下，治疗决策需要个体化，并仔细讨论潜在的风险和益处。"
弥补空白
Chang表示，其他可能受益于额外研究的患者群体包括儿科患者、肾小球疾病患者和Alport综合征患者。Bansal表示，她希望通过识别CKM护理在特定患者群体中的一些知识空白，KHG也能帮助促进研究来填补这些空白。
此外，该指南强调了CKM护理的跨学科研究和最佳护理交付模式实施研究的必要性。该指南承认，当前的专科分立的医疗系统为CKM综合征患者的最佳多学科护理造成了障碍。Chang说："患者被要求在以专科为中心、而非围绕患者的碎片化医疗系统中导航，而这些患者往往患有相互关联的[CKM]疾病。"
Bansal建议更有效地利用电子健康记录以促进多学科协调和CKM综合征的综合检测。她表示，电子健康记录还可能促进患者教育和护理团队与患者之间更顺畅的沟通。她指出，还需要提供支持，帮助可能在专科人员匮乏地区承担CKD和CKM护理主导角色的初级保健临床医生和高级执业从业者。委员会包括一名高级执业护士和一名私人执业医生，他们提供了关于不同执业环境独特需求的观点。Bansal指出，这些系统性变革中的许多需要时间来实施，并且需要医疗机构和政策制定者以及临床医生的承诺。
Chang敦促肾内科同行与健康系统领导者合作，开发更有效的CKM护理模式，并与倡导和政策组织合作推动系统性变革。他指出，随着各专科对CKM护理和肾脏健康重要性认识的不断提高以及透析成本的上升，对必要变革的支持正在扩大。他说："我们越能推动这一对话，让更多人了解这对他们社区的重要性，就越好。"
引用：Kidney News 18, 9; 10.62716/kn.004252026
