《Life》：Rescue Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Native Aortic Regurgitation in a Young Patient with Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy and Cardiogenic Shock: Review of the Literature and Case Presentation
摘要：经导管主动脉瓣植入术（TAVI）用于治疗纯自体主动脉瓣反流（AR）仍具有技术挑战性，主要原因是瓣环钙化缺失限制了人工瓣膜的锚定。研究人员回顾了TAVI治疗自体AR的当代证据，重点关注器械、手术表现、并发症和结局。一项全面的PubMed检索共识别出371篇文章，其中28项研究共纳入3282例患者符合纳入标准；值得注意的是，64.3%的研究发表于2023年及以后，反映了该领域证据的快速扩展。60.7%的研究评估了常规超适应症器械，35.7%评估了专用AR器械，而3.6%直接比较了两种策略。技术/器械成功率范围为72%至100%，当代系列研究通常超过85–90%，而30天死亡率范围为0%至23%。为说明技术挑战并扩展这一证据，研究人员报告了一例24岁男性患者，其患有MYH7相关肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）和肌切除术后的重度AR，并发双心室衰竭、心源性休克和多器官功能障碍。鉴于手术风险极高，实施了抢救性经股动脉TAVI。尽管第一个球囊扩张式人工瓣膜发生栓塞，第二个瓣膜仍通过个体化锚定策略成功植入。1年时，患者心功能分级（NYHA）为I级，双心室功能恢复。TAVI代表了一种不断发展的替代方案，适用于经过精心选择的患有重度自体AR且手术风险极高的患者。
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引言
肥厚型心肌病（HCM）是一种遗传性心肌疾病，以不明原因的左心室肥厚、心肌细胞排列紊乱、心肌纤维化以及心律失常、心力衰竭和心源性猝死风险增加为特征。估计患病率约为1/500，使其成为最常见的遗传性心血管疾病之一。涉及肌节蛋白基因的致病变异占大多数家族性病例，其中MYH7和MYBPC3是最常涉及的基因。MYH7突变与部分家族中更早的疾病发作、更严重的表型表达和不良临床结局相关。
在肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者中，外科室间隔心肌切除术仍是药物治疗无效的严重症状性左心室流出道梗阻的金标准治疗。长期结局通常良好；然而，涉及二尖瓣、传导系统以及较少见的主动脉瓣的并发症可能发生。经主动脉室间隔心肌切除术患者中，手术相关AR的发生率约为2%，其中约半数在手术时需行计划外主动脉瓣手术。
年轻患者既往心肌切除术后发生的重度自体主动脉瓣反流呈现出一个具有挑战性的治疗场景。在晚期心室功能障碍和持续低灌注导致多器官衰竭的患者中，外科瓣膜置换术可能带来过高的风险。近年来，TAVI已成为经选择的纯自体主动脉瓣反流患者的替代治疗选择，尽管由于瓣环钙化缺失和人工瓣膜移位风险增加，技术挑战仍然存在。
研究人员报告了一例MYH7相关HOCM并发重度主动脉瓣反流、进行性心力衰竭并最终发展为心源性休克的复杂病例，通过成功的抢救性TAVI得以解决。研究人员还提供了关于纯自体主动脉瓣反流经导管治疗、心肌切除术后主动脉瓣反流、心源性休克中的TAVI、瓣膜干预后心室恢复预测因素以及年轻患者终身管理策略的文献全面综述。
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病例报告
一例24岁男性患者，具有复杂的遗传性心血管疾病史，因重度失代偿性心力衰竭并发肝肾功能障碍（由全身性淤血所致）于2025年3月入院。其临床表现发生于高度恶性的家族性心肌病表型和既往梗阻性HCM外科治疗的背景下。
2.1 家族史与初始诊断
患者的家族史以高度恶性的遗传性心肌病表型为显著特征。其兄被诊断为HCM并于22岁时猝死。其父尽管接受了预防性ICD植入，仍发生心源性猝死。一位叔叔在年轻时猝死，而其11岁的侄女已被诊断为HCM。多个世代中受累家庭成员的聚集提示一种具有显著致心律失常风险的高外显率遗传性疾病。患者于2015年因反复发作的非持续性室性心动过速和房性心律失常评估后被诊断为HOCM。基因检测鉴定出MYH7基因的致病性变异（p.Arg719Trp），确认了肌节性HCM的诊断。诊断时，超声心动图显示不对称性室间隔肥厚伴显著左心室流出道梗阻。鉴于梗阻的严重程度和症状，患者被转诊接受外科治疗。
2.2 手术史
患者14岁时接受了扩大经主动脉室间隔心肌切除术联合二尖瓣修复术和继发性腱索切除术。虽然手术完全解除了动力性左心室流出道（LVOT）梗阻，但伴发了部分主动脉瓣叶损伤，导致中度AR。此外，术后病程并发完全性房室传导阻滞，需植入双腔ICD以进行永久起搏和心源性猝死的一级预防。最初，患者症状显著改善，并保持临床稳定数年。
2.3 临床恶化
术后七年，患者临床状况逐渐恶化，在六个月内多次因失代偿性心力衰竭入院。2025年3月，其因失代偿性心力衰竭伴重度肝功能障碍、淤胆性黄疸、肾功能损害和全身性淤血再次入院。急诊胸部X线检查亦显示肺淤血征象。实验室检查显示：NT-proBNP约7500 pg/mL；总胆红素21 mg/dL，直接胆红素17.5 mg/dL；转氨酶升高、急性肾损伤和重度低白蛋白血症。全面的感染性和自身免疫性检查均为阴性。
经胸超声心动图（TTE）显示重度AR，由右冠瓣显著活动受限所致，可能归因于既往损伤瓣叶的进行性纤维化，导致瓣叶对合失败。其他发现包括重度左心房（LA）扩大、LA内自发声学对比、可疑LA附件血栓、轻度左心室收缩功能障碍、轻至中度二尖瓣反流和轻度三尖瓣反流。
2.4 术前状态
尽管接受了指南指导的药物治疗，患者在过去数年中仍出现进行性心力衰竭和功能容量恶化，原因在于AR从中度进展为重度、心腔扩大和左心室收缩功能恶化，系列超声心动图随访检查证实了这一点。至2025年3月，患者心力衰竭显著加重，实验室检查显示NT-proBNP 16933 pg/mL、乳酸3.9 mmol/L、总胆红素11.2 mg/dL、低钠血症（129 mmol/L）、肝酶升高和贫血，而超声心动图显示重度AR、中度二尖瓣和三尖瓣反流、右心室（RV）功能障碍、肺动脉高压以及显著左心室扩张伴射血分数（EF）降低。临床上，患者反复出现全身性低灌注发作伴随心力衰竭恶化。此时，考虑到在心源性休克急性期、重度RV功能障碍、EF降低和多器官衰竭的情况下进行再次手术，常规外科主动脉瓣置换术被认为风险极高。
2.5 心脏团队决策、规划与TAVI手术
该病例由多学科心脏团队讨论，成员包括心力衰竭、影像学、心脏外科、先天性及结构性心脏病和介入心脏病学专家。鉴于患者当时的情况——重度双心室功能障碍所致心源性休克伴多器官衰竭、既往经主动脉室间隔心肌切除术以及再次手术的极高风险，经股动脉TAVI被认为是当时唯一可行的治疗选择。潜在获益和手术风险，包括在本中心缺乏专用器械的情况下将常规经导管心脏瓣膜超适应症用于纯自体主动脉瓣反流，以及长期耐久性和终身瓣膜管理的不确定性，均经过仔细考量。后续外科或经导管干预的可能性，以及TAVI作为恢复桥梁从而允许未来再次手术的潜在作用，均被考虑。在持续性心室功能障碍的情况下，心室辅助装置或心脏移植等晚期心力衰竭治疗被纳入考虑。作为共同决策过程的一部分，所有这些情景均与患者及其家属进行了充分讨论。
术前规划包括心电图门控计算机断层扫描以评估瓣环尺寸、主动脉根部解剖结构和手术可行性。术前CT显示瓣环面积510 mm2（面积衍生直径25.5 mm），LVOT面积474 mm2（面积衍生直径24.7 mm）。CT还显示窦管交界处较小（23 mm）和升主动脉较小（29 mm），后者在既往手术中曾被外科缝合，导致主动脉根部相对受限且经手术改变。基于瓣环测量，初步使用26 mm球囊扩张式瓣膜（BEV）进行评估和虚拟模拟。
选择BEV是因为其可控的释放和高径向力被认为有利于在非钙化自体主动脉瓣反流情况下的锚定。鉴于瓣环钙化缺失，有意的假体oversizing被认为对增强锚定和降低瓣膜栓塞风险是必要的。尽管26 mm人工瓣膜在解剖学上与所测量的瓣环尺寸相容，但其仅提供约7%的面积oversizing，而29 mm瓣膜将提供约34%的oversizing。因此，最终选择了29 mm BEV以最大化假体锚定，同时仔细考虑oversized假体与相对较小且经手术改变的主动脉根部之间的潜在相互作用。
在获得患者及其家属知情同意后，手术在全身麻醉和TEE引导下进行。通过右侧股动脉入路植入29 mm Edwards SAPIEN 3 Ultra RESILIA经导管心脏瓣膜。在第一次植入尝试中，瓣膜被有意压握在球囊上的较高位置，以优先扩张瓣架的心室部分，同时最小化流出道展开并保护相对受限且经手术改变的主动脉根部。这导致在快速起搏释放过程中瓣架扩张不足，锚定不充分，随后发生瓣膜栓塞。栓塞的瓣膜被成功用球囊导管捕获并重新定位在降主动脉，在那里保持稳定，未引起血流受限、主动脉壁损伤或需要手术取出。
随后使用标准球囊位置但更低的LVOT深度植入第二个29 mm瓣膜。进行了额外的后扩张以选择性展开瓣架流入部分，改善LVOT锚定，最终获得稳定的假体位置。因此，稳定性的改善主要归因于更充分的心室瓣架扩张和优化的流入道锚定，同时与经手术改变的主动脉根部保持了可接受的关系。
术后影像学确认瓣膜位置稳定，无明显瓣周漏，跨瓣压差可接受，血流动力学即刻改善。无需紧急外科转复。
2.6 随访
患者TAVI术后临床改善呈进行性。1个月随访时，TTE显示Edwards SAPIEN 3人工瓣膜功能正常，无明显残余主动脉瓣反流，人工瓣膜血流动力学满意。LV和RV收缩功能显示早期改善，尽管斑点追踪分析显示LV整体纵向应变和RV纵向应变持续受损。无明显残余AR和心室功能的早期恢复与瓣膜植入后慢性容量超负荷的有效减轻一致。
3个月随访时，其功能状态显著改善，超声心动图评估显示人工瓣膜功能最佳，心室性能进一步恢复。人工瓣膜位置良好，无明显残余或瓣周AR，跨瓣流速正常。室间隔心肌切除术和TAVI后无复发性动力性LVOT梗阻证据。存在轻度残余二尖瓣和三尖瓣反流，而RV收缩功能显著改善，无明显肺动脉高压的超声心动图证据。尽管LV整体纵向应变仍受损（可能在遗传性心肌病背景下），总体超声心动图结果显示了重度AR纠正后进行性双心室恢复。
利钠肽水平持续下降，NT-proBNP从TAVI前的16933 pg/mL降至术后即刻的4044 pg/mL。至2025年10月，NT-proBNP进一步降至1688 pg/mL，心肺运动试验显示运动耐量改善，ICD程控未检测到显著心律失常事件。
1年随访时，患者报告日常体力活动无呼吸困难、无心绞痛或心悸，运动耐量良好。心功能分级（NYHA）为I级。TTE显示人工瓣膜功能正常，平均跨瓣压差7 mmHg，无瓣周反流。左心室EF计算为59%，无LV流出道梗阻征象，存在轻至中度二尖瓣反流和轻度三尖瓣反流，RV收缩功能正常化，无肺动脉高压超声心动图征象。六分钟步行试验显示预测性能的82%，症状轻微（Borg呼吸困难评分1/10）。NT-proBNP进一步降至488 pg/mL。栓塞的人工瓣膜保持临床无症状，胸部X线随访其位置稳定。第一年随访期间未进行CT成像，但这仍是长期随访中未来评估的重要考虑。
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讨论与文献综述
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）用于纯自体主动脉瓣反流（AR）仍然是经导管瓣膜治疗的超适应症且具有技术挑战性的应用，主要因为瓣环钙化缺失限制了假体锚定并增加了瓣膜移位或栓塞的风险。尽管常规经导管心脏瓣膜的经验积累和专用器械的出现改善了手术结局，但现有证据仍主要为观察性研究，且主要来源于高手术风险的老年患者。
在此背景下，本病例代表了现有超适应症TAVI治疗自体AR经验的一个特别不寻常的扩展。患者极为年轻，且在既往经主动脉室间隔心肌切除术后发生重度AR，主动脉根部经手术改变且解剖受限，进行性双心室功能障碍伴心源性休克和多器官衰竭，再次手术风险极高。该病例因初始瓣膜栓塞而进一步复杂化，随后通过个体化补救策略成功植入。因此，除了证明超适应症TAVI在自体AR中的可行性外，本病例还通过强调假体锚定、既往主动脉手术、具有挑战性的根部解剖和年轻患者终身瓣膜管理之间的复杂相互作用，为有限的文献增添了内容。
3.1 HOCM–基因型–表型相关性
HCM是最常见的遗传性心肌病，估计患病率为1/500，以不明原因的左心室肥厚、心肌细胞排列紊乱和间质纤维化为特征。约40–60%的病例中可鉴定出肌节蛋白基因之一的致病变异，其中MYH7和MYBPC3合计占基因型阳性病例的大多数。MYH7变异，特别是影响肌球蛋白头部结构域的变异，通常与更早的发病年龄、更显著的肥厚以及更高的心力衰竭和心源性猝死风险相关，而MYBPC3变异通常表现为晚发性疾病且外显率不完全。在MYH7突变中，肌球蛋白头部结构域的p.Arg719Trp错义变异是特征描述最充分的变异之一，与高疾病外显率的恶性表型和特别高的致死性心律失常事件风险相关。
本病例体现了这种基因型–表型关系的几个显著特征。患者显著侵袭性的家族史——三代人中多例心源性猝死，包括一名22岁尽管植入预防性ICD仍死亡的兄弟姐妹，以及一名受累的11岁侄女——强调了该特定变异赋予的近乎完全外显率和极端致心律失常风险。早期疾病发作（13岁诊断，14岁行经主动脉室间隔心肌切除术）和需要青春期手术干预的LVOT梗阻严重程度，说明了这种侵袭性肌节疾病的完整临床谱系。值得注意的是，二尖瓣装置也受累——这是HOCM的一个公认特征，其中二尖瓣收缩期前向运动导致动力性LVOT梗阻，并常伴有固有瓣叶延长和异常腱索插入。心肌切除术时进行了同期二尖瓣修复术和继发性腱索切除术，反映了常需同时处理梗阻底物的间隔部和二尖瓣成分以实现流出道梗阻完全解除。本病例强化了全面基因检测和级联家系筛查的重要性，符合当前指南的建议。
3.2 室间隔心肌切除术后主动脉瓣反流：发生率与机制、治疗
经主动脉室间隔心肌切除术后医源性AR是一种不常见但公认的并发症。在迄今为止最大的系列研究中，Juarez-Casso等人报告了2807例因HOCM接受经主动脉室间隔心肌切除术的患者中手术相关AR的发生率为2%，其中1%在手术时需行计划外主动脉瓣手术。晚期主动脉瓣再次手术的累积发生率为10年1%和15年5%。已描述了两种不同的机制：急性术中瓣叶撕裂或撕脱，通常在首次手术中识别和修复；以及由于瓣叶组织进行性纤维化和回缩导致的迟发性瓣叶活动受限，可能在术后数年才在临床上显现。右冠瓣因其靠近室间隔切除部位而显得特别脆弱。可能的病理生理机制涉及瓣叶组织的进行性纤维化和回缩，可能与热损伤、牵开器机械创伤或从心肌切除部位延伸的瘢痕形成有关。随时间推移，这导致瓣叶对合失败和重度、偏心性AR的发展。本病例说明了后一种机制——重度AR在心肌切除术后约六年因既往损伤的右冠瓣进行性纤维化和活动受限伴对合失败而发展，而非急性瓣叶损伤。外科主动脉瓣置换术是重度AR的标准治疗；然而，在本病例中，反对再次手术的决定并非由胸骨再切开的技术挑战驱动，而是由患者深度受损的临床状态驱动：反复发作的失代偿性心力衰竭和心源性休克、重度双心室功能障碍、肺动脉高压、淤血性肝病伴淤胆性黄疸、急性肾损伤和显著升高的乳酸水平。这种在晚期心力衰竭生理学背景下的多器官功能障碍，使患者成为极高风险的外科候选人，体外循环和心脏停搏液心脏停搏带来了围手术期死亡和无法脱离机械循环支持的极高风险。因此，在多学科心脏团队审议后，经股动脉TAVI联合球囊扩张式瓣膜被选为抢救策略。尽管TAVI在纯自体主动脉瓣反流中仍为超适应症，但其创伤较小的特点——避免胸骨切开、体外循环和与长时间心脏手术相关的全身炎症反应——使其成为该血流动力学脆弱患者最合适的选择。
3.3 TAVI治疗纯自体主动脉瓣反流——文献综述
TAVI用于纯自体AR在全球范围内仍为超适应症。历史上的标准治疗是外科主动脉瓣置换术；然而，在手术风险极高的患者中，TAVI已成为一种可行的替代方案。
研究人员对文献进行了综述，以确定评估TAVI治疗纯自体AR的研究，特别关注器械类型、手术结局、并发症和死亡率。对PubMed数据库进行了截至2026年7月的全面检索，使用以下关键词组合：“aortic regurgitation”、“pure native aortic regurgitation”、“transcatheter aortic valve implantation”、“transcatheter aortic valve replacement”、“TAVI”、“TAVR”。同一类别内的关键词用“OR”组合，而跨类别关键词用“AND”组合。报告TAVI治疗纯自体AR临床结局的研究，包括观察性研究、注册研究、前瞻性调查和相关病例系列（>20例），被考虑纳入。综述文章、社论、会议摘要、重复发表和重叠患者群体被排除以避免选择偏倚。数据由两名研究者独立提取，分歧通过与第三名审阅者协商一致解决。初步检索共识别出371篇文章。应用纳入和排除标准后，选择28篇文章进行综述。关于器械类型和成功率、手术并发症、死亡率和随访结局的数据被收集并整理成表格进行比较分析。
表1中总结的研究说明了纯自体AR经导管治疗在过去十年中的快速演变。纳入的28项研究发表于2013年至2026年间，共包含3282例患者，主要由观察性、多中心和注册研究组成，近期证据还包括前瞻性研究和关键试验。值得注意的是，证据量随时间显著增加，28项研究中有18项（64.3%）发表于2023年及以后，反映了这一挑战性适应症中临床兴趣和技术进步的日益增长。17项研究（60.7%）评估了超适应症使用的常规经导管心脏瓣膜，10项（35.7%）评估了专用AR器械，而一项研究（3.6%）直接比较了专用和超适应症平台。报告的技术或器械成功率约为72%至100%，当代研究通常达到85–90%以上，特别是使用专用器械时。最常报告的并发症是瓣膜栓塞/移位、需要第二个瓣膜、永久起搏器植入和残余中度或更重AR；然而，由于各研究间定义和报告差异显著，无法可靠计算总体并发症发生率。早期死亡率（通常在30天评估）范围为0%至23%，若干当代系列研究中观察到较低比率。在报告1年或更长结局的大多数研究中，晚期死亡率范围为0%至约20%，尽管直接比较受到显著不同随访时长（从6个月延伸至5年）的限制。综合来看，这些数据显示了手术成功率和早期结局改善的明确时间趋势，与器械设计、植入策略的进步以及针对非钙化自体AR的专用经导管系统的引入并行。
Roy等人最早的系列研究检查了43例使用CoreValve器械治疗纯AR的患者，报告30天死亡率为9.3%，VARC定义的手术成功率仅为74.4%，反映了频繁需要第二个瓣膜和残余AR。一项26例使用CoreValve治疗纯AR患者的意大利多中心注册研究发现30天死亡率为23%，显著高于主动脉瓣狭窄患者的5.9%。
最近，一项使用新一代器械治疗纯AR的大型当代注册研究（EuroIntervention，2026）报告VARC-3技术成功率为85.5%，≥III级残余AR仅为1.2%，4年死亡率为53.5%。73%的患者使用了≥29 mm器械，无论器械是球囊扩张式还是自膨式，需要第二个瓣膜的情况约占8–10%。永久起搏器植入率为36%，反映了非钙化解剖中常采用的激进oversizing策略。
球囊扩张式瓣膜（BEV）传统上被认为不太适合纯自体AR，因为缺乏锚定所需的瓣环钙化。然而，近期证据支持其在经选择患者中的可行性。法国多中心S3AR研究评估了SAPIEN 3经导管心脏瓣膜在37例手术禁忌的非钙化自体瓣膜纯AR患者中的应用。器械成功率为94.6%，30天全因死亡率为8.1%，瓣膜移位发生率为10.8%。1年时全因死亡率为16.2%，89.7%的存活者心功能分级（NYHA）≤II级且AR≤2级。这些结果表明，使用SAPIEN 3平台的TAVI在纯AR高风险患者中技术上可行，尽管瓣膜移位风险仍是关注点。
一种在纯AR中使用BEV的新技术——“展开流出道”方法——最近在一项概念验证研究中被描述。这项6例无法手术患者的单中心研究显示100%手术成功，无瓣膜移位或重度瓣周漏，使用2 mm oversizing和刻意展开瓣架心室流出部分的技巧以增强锚定。1年随访令人满意，但需更大规模研究确认耐久性。
自膨式瓣膜（SEV）是纯AR研究最广泛的平台。STS/ACC TVT注册分析纳入了2014年至2017年间使用商用自膨式瓣膜（CoreValve，n=81；Evolut R，n=149）行TAVI的230例原发性重度自体AR患者。所有患者基线均有中度/重度AR。30天时，9.1%的患者仍有中度AR，1.4%有重度AR。从CoreValve到Evolut R器械，残余中度/重度AR显著减少（19.1% vs. 6.3%，p=0.02），表明新一代器械的改进。尽管30天全因死亡率高于一般TAVI人群，自膨式TAVI仍被认为是对无外科替代方案的选择性AR患者的可行选择。
PANTHEON国际项目是纯自体AR中BEV和SEV最大的头对头比较，回顾性纳入了来自多个中心的201例患者（132例SEV，69例BEV）。两组技术成功率相当，30天死亡率无显著差异（SEV 5.3% vs. BEV 4.4%，p=0.767），残余中度或更重AR（9.2% vs. 10.1%，p=0.835）或瓣膜栓塞/移位亦无显著差异。研究得出结论，两种器械类型都是纯AR的可行选择，选择取决于个体解剖学考量。
球囊扩张式瓣膜传统上被认为不太适合纯AR，因为缺乏用于锚定的瓣环钙化、不可预测的释放行为以及oversizing时瓣环破裂的理论风险。具有更广泛径向力、可回收性和专用锚定机制的自膨式器械通常更受青睐。然而，SAPIEN 3平台提供精确定位、可减少瓣周漏的密封裙边，并且在充分oversizing的情况下，即使在非钙化瓣环中也能实现稳定锚定。
本病例证明球囊扩张式器械可在非钙化瓣环中成功使用，尽管第一个人工瓣
