高级别软骨肉瘤累及剑突及胸骨下段——微创胸外科时代扩大型开放胸壁手术的持续价值：一例病例报告

《Current Oncology》：High-Grade Chondrosarcoma Involving the Xiphoid Process and Lower Sternum—The Continuing Role of Extended Open Chest Wall Surgery in the Era of Minimally Invasive Thoracic Surgery: A Case Report

　　

原发性胸骨软骨肉瘤是一种罕见恶性肿瘤，其解剖位置可带来诊断、切除与重建方面的重大挑战。研究人员报道一名62岁男性，重度肥胖且有大量吸烟史，因进行性增大、疼痛的胸骨肿胀就诊。通过计算机断层扫描（CT）与正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET–CT）进行的术前影像显示，前胸腹交界区存在大而异质性的肿块并浸润剑突。CT引导活检确定为III级软骨肉瘤。因肿瘤大小、位置及浸润特征，研究人员施行双侧横断胸廓-胸骨切开（“Clamshell”术式）。“En bloc”切除包括胸骨中下段、受累软组织及邻近肋弓，随后用合成聚丙烯（PP）网片假体重建。最终病理证实切缘无肿瘤（R0），最近报告切缘约10 mm。术后过程漫长且复杂：研究人员在术后第8日因苏醒延迟和间歇性氧饱和度下降行气管切开，重症监护18日；术后第29日和第44日因伤口裂开再次手术，第二次手术中移除感染网片；第64日拔除气管切开套管，两日后病情稳定出院。该病例表明，对部分复杂胸壁恶性肿瘤，扩大型开放入路仍不可或缺，并强调从诊断到康复的多学科围手术期协作，以及重建材料、患者风险与感染对结局的影响。

研究背景方面，软骨肉瘤是成人常见原发性恶性骨肿瘤之一，但发生于胸壁者相对较少；其中累及胸骨下段与剑突的肿瘤更罕见，该区域位于胸壁与上腹壁过渡地带，可产生诊断、手术与重建难题。低级别病变临床过程可呈惰性，而高级别如III级软骨肉瘤具有更强侵袭生物学行为，局部复发、转移及死亡风险更高。治疗上，常规软骨肉瘤对化疗与放疗相对耐药，广泛“en bloc”切除并获得阴性切缘是治愈性治疗基石。当前胸外科已进入视频辅助（VATS）与机器人辅助胸外科（RATS）等微创胸外科（MITS）时代，但对前胸壁大肿瘤、胸骨受侵、需复杂重建者，微创未必能保证肿瘤学安全。因此，研究人员通过一例高位风险患者，探讨在MITS时代扩大开放胸壁手术是否仍具不可替代价值，以及Clamshell入路、网片重建与术后多学科管理如何共同决定结局。该病例报告发表于《Current Oncology》。

关键技术方法上，研究人员采用术前增强CT与PET–CT进行定位、代谢分期与侵犯范围评估；在影像引导下施行CT引导穿刺活检（FNA）以明确组织学分级；经多学科团队（MDT）评估后，采用Clamshell即双侧横断胸廓-胸骨切开获取广泛暴露；将胸骨中下段、剑突、受累软组织与邻近肋弓作en bloc切除；用合成聚丙烯（PP）网片桥接前下胸壁缺损并环周固定；术后转入重症监护并依次处理呼吸支持、气管切开、伤口裂开再手术、感染网片取出及拔管康复。本例为单中心单病例，无外部队列来源。

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   Introduction
   研究人员在引言中指出，胸壁软骨肉瘤多源于肋骨、肋软骨交界或胸骨；下段胸骨与剑突肿瘤因跨胸腹边界而具特殊难度。通过综述影像与病理原则说明，CT适于骨破坏与钙化评估，磁共振成像（MRI）补软组延伸，PET–CT助分期与随访，但本机构当时无MRI、三维分割与定制植入规划。常规软骨肉瘤主要靠手术，放疗仅用于不可切、切缘不佳或姑息，间叶样或去分化亚型才考虑个体化系统治疗。MITS虽先进，但大前胸壁肿瘤常超其安全边界，Clamshell可提供双侧前胸、纵隔与胸膜广泛暴露，便于肿瘤游离、血管控制与即时重建；重建可用软网片、钛板、甲基丙烯酸甲酯、定制植入物、血供皮瓣或杂交结构，无单一最优。
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   Clinical Presentation
   研究人员报告患者62岁男性，127 kg、重度吸烟，下胸骨渐大肿痛。影像见前胸腹交界大异质肿块（DMax 10.1 cm，SUVmax 4.9）侵及剑突。CT引导活检为III级软骨肉瘤。因位置与浸润特征排除微创；MDT含胸外、放射、病理、麻醉、重症与肿瘤科，但无院内整形重建科。研究人员行Clamshell入路，en bloc切除胸骨中下段、剑突、邻肋弓与软组织，保留上胸骨及外侧骨弓，用PP网片重建，净手术约6.5小时，输血不超2单位。标本大体约9 cm，病理R₀，最近微切缘约10 mm。术后ICU 18日，第8日气管切开；第29日与44日伤口裂开再手术，第44日因鲍曼不动杆菌与表皮葡萄球菌阳性移除感染网片；第64日拔气切，两日后稳定出院。目前进第三年随访，按高级别骨肉瘤原则：2年内每3月、3—5年每6月、之后每年影像随访，无复发迹象。
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   Discussion
   研究人员在讨论中强调，下胸骨/剑突软骨肉瘤需双侧前路、中央骨切除与即时重建；阴性切缘为核心目标，文献中阳性切缘生存更差，微切缘≥4 mm可降局部复发，本例约10 mm但无各平面数值。MITS非万能，解剖与肿瘤学需要决定Clamshell价值。重建须兼顾骨性稳定与血供软组织覆盖：软网片便宜、透X线但抗矛盾运动弱；钛网、甲基丙烯酸甲酯三明治、患者特异性植入物或杂交构造适于大中央缺损。本例用立即可得的PP网片，因上胸骨与外侧肋弓留支撑、缺损偏尾侧；但伤裂与假体感染显示高危患者早请整形重建、三维规划与定制/钛系统的重要。感染涉假体时，控感染优于再植入。诊断路径中，痛性增大胸壁肿块须详查，影像引导活检应让针道可被整块切除，病理需判软骨恶性、细胞密度、核异型、有丝分裂、浸润、坏死与分级。MDT应含胸外、骨肿瘤、放射、病理、内科肿瘤、放射肿瘤、麻醉、重症、感染、康复与重建。
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   Conclusions
   研究人员结论为：累及胸骨下段与剑突的高级别软骨肉瘤少见且棘手；个体化处理、MDT协作及以传统开放暴露结合现代肿瘤原则仍关键。手术是局灶可切者主要治愈手段，但根治手术不止于手术室，还需各专科协同。本例证明MITS主流化下，Clamshell双侧开胸仍能支持复杂前胸腹胸壁瘤的en bloc R₀切除与即时重建；网片单独修复可即时关闭，但继以裂开感染并需清网片。经验支持尽早请胸壁/整形重建、透明报告资源限制、长期随访复发与迟发机械失功。

结论部分译文：累及胸骨下段与剑突的高级别软骨肉瘤是一种少见且具有挑战性的疾病实体。在此类罕见病例中，个体化治疗、多学科协作，以及随时准备将传统手术暴露与现代肿瘤学原则相结合的意愿，对患者照护具有决定性意义。只要病变局限且技术上可切除，手术仍是主要治愈方式；但术后过程同样强调，根治性手术并非止于手术室，而需要各相关医学专科的协调参与。本病例表明，在MITS已发展为多数恶性疾病首选路径的时代，扩大型开放手术入路在现代胸部肿瘤学中仍有必要价值；Clamshell双侧开胸提供了对复杂前胸腹胸壁肿瘤行en bloc R₀切除所需暴露，并使即时重建成为可能，而重建须始终匹配缺损力学、感染风险与软组织覆盖。本报告中，单纯网片修复实现了即时关闭，但随后发生裂开与感染，需伤口修整与网片取出。该经验支持在条件具备时尽早与胸壁及整形重建专家规划，透明报告资源限制，并对复发与迟发机械失败开展长期随访。