《Brain Sciences》：Metacognition and Self-Disturbances in Schizophrenia: Implications for Psychological and Neurocognitive Therapy
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背景/目的：精神分裂症是一种复杂的精神疾病，其特征为阳性、阴性和认知症状，以及自我障碍和元认知功能障碍。越来越多的证据表明，这些维度对心理社会功能与康复具有显著影响，然而它们往往被分开研究。本叙述性综述旨在整合当前关于精神分裂症中自我障碍和元认知的知识，并探讨
背景/目的：精神分裂症是一种复杂的精神疾病，其特征为阳性、阴性和认知症状，以及自我障碍和元认知功能障碍。越来越多的证据表明，这些维度对心理社会功能与康复具有显著影响，然而它们往往被分开研究。本叙述性综述旨在整合当前关于精神分裂症中自我障碍和元认知的知识，并探讨其与当代治疗方法的相关性。本综述提出了一个整合性概念框架，将最小自我（minimal self）障碍和元认知功能障碍定位为可能共同构成精神分裂症精神病理学基础、并与康复导向干预相关的互补维度。方法：对同行评议文献进行了叙述性综述。分析了涉及精神分裂症谱系障碍（schizophrenia spectrum disorders, SSDs）中自我障碍、元认知及治疗性干预的经典理论论文、近期实证研究、系统综述和荟萃分析。结果：当前证据表明，最小自我障碍和元认知功能障碍可能代表精神分裂症精神病理学中互补且相互作用的维度。自我障碍影响主观同一性、能动性和自我在场感，而元认知缺陷损害将关于自我与他人的信息整合为连贯心理表征的能力。这些损害与较差的心理社会功能、降低的生活质量和受限的康复相关。针对元认知功能的干预措施，包括元认知反思与洞察疗法（Metacognitive Reflection and Insight Therapy, MERIT）、元认知训练（Metacognitive Training, MCT）和认知矫正（Cognitive Remediation, CR），已显示出对功能结局和康复的有前景的效果。结论：将现象学的自我障碍概念与当代元认知模型相结合，可能比仅基于症状的方法更全面地理解精神分裂症。在临床实践中，如异常自我体验检查（Examination of Anomalous Self-Experience, EASE）和元认知评估量表-简化版（Metacognition Assessment Scale–Abbreviated, MAS-A）等工具，可通过提供关于异常自我体验、自知力和心理社会功能的信息来补充标准评估。然而，将这些评估与既定临床程序相结合的额外诊断价值尚未得到明确证实。因此，它们应被视为辅助工具，可为临床个案概念化和个体化、康复导向的治疗计划提供信息，而非作为独立的诊断措施。
3. 精神分裂症中的自我障碍
3.1 自我的概念及其在精神分裂症中的意义
自我（self）指个体通过心理过程将自身感知为独特、连贯且在不同时间保持连续同一性的人。当代模型将自我分为最小自我（minimal self或ipseity）和叙事自我（narrative self）。最小自我是前反思的、自动的主体感，提供经验连续性和“我的经验”的自然确信；叙事自我则包含生活史、人格特质、信念和社会角色。在精神分裂症中，最小自我障碍被认为是最具特征性的表现之一，可能在精神病性症状充分发展之前即出现。异常自我体验检查（EASE）量表是目前广泛使用的评估工具，研究发现其在识别精神分裂症谱系障碍（SSDs）方面具有较高的敏感性和特异性，但异常自我体验也可见于其他精神障碍，提示其评估价值具有补充性而非绝对特异性。
3.2 精神分裂症中自我障碍的临床表现
自我障碍表现为多种特征性体验，包括个人同一性减弱、疏离感、自我在场感丧失、思维与体验连续性中断。核心表现包括过度反思（hyperreflexivity），即对正常自动化的心理过程产生过度的意识监控；以及自我情感淡漠（diminished self-affection），即个体感到自己的思维、情感和行为不再真正属于自己。随着疾病发展，自我与外部世界的边界逐渐模糊，可导致思维鸣响、被控制感、被害妄想和听幻觉等症状。这些障碍即使在经典精神病性症状相对轻微时，也可能显著损害社会功能和生活质量。
3.3 精神分裂症中自我障碍的临床意义
自我障碍有助于精神分裂症的早期识别，因其常在完全精神病性发作前出现，并可能预测SSDs的后续发展。研究表明自我障碍具有较高的时间稳定性，其存在与严重程度可为疾病病程、复发风险及心理社会功能恶化程度提供信息。自我障碍的评估可作为临床高风险人群风险评估的补充，但其在既定临床风险指标之外的增量预测价值证据仍有限，故应视为辅助工具而非替代方法。
4. 精神分裂症中的元认知
4.1 元认知的定义与模型
元认知（metacognition）指监控、解释和调节自身认知过程的能力。当代模型将其扩展为整合关于自身思想、情感和经验的信息以及他人心理状态知识的能力，从而形成对自我和世界的连贯理解。Lysaker等人提出的模型强调元认知具有层级结构，包括识别单一心理状态、将其整合为关于自我和他人的复杂表征，并运用这些知识做出适应性决策。元认知不同于神经认知（neurocognition）和社会认知（social cognition），后者主要涉及情绪识别、心理理论等过程，而元认知强调将信息与自传体及情感经验整合并应用于实际生活。
4.2 精神分裂症中的元认知缺陷
精神分裂症谱系障碍患者在元认知的四个基本领域存在缺陷：自我反思性（self-reflectivity）、去中心化（decentration）、理解他人心理状态（understanding the mind of others）和掌握（mastery）。元认知评估量表-简化版（MAS-A）基于叙事分析，对这四个领域进行定性评估。研究发现，精神分裂症患者在所有领域均受损，尤其是形成连贯自我表征和运用自我知识应对日常问题方面。元认知缺陷与阴性症状严重程度、社会功能差、自知力降低及康复结局不良相关，且存在于疾病早期甚至临床高风险个体中，提示其可能是精神分裂症的核心病理机制之一。
4.3 元认知缺陷对功能的影响
元认知缺陷是决定精神分裂症患者心理社会功能的重要因素。它损害个体理解自身心理状态和采纳他人视角的能力，导致人际关系困难、社会退缩、就业和独立生活能力下降。元认知水平是日常功能的独立预测因子，且部分中介神经认知、社会认知与社会功能之间的关系。此外，元认知缺陷影响疾病自知力和治疗依从性，增加复发风险。较高的元认知功能与更强的自主感、情绪调节、现实目标设定和治疗参与相关，因此元认知被视为可修饰的治疗靶点。
5. 自我障碍与元认知之间的关系
现有证据表明，自我障碍和元认知缺陷是精神分裂症精神病理学中相关且可能相互作用的维度。现象学模型（如Sass和Parnas提出的模型）认为，最小自我的前反思体验丧失（即ipsetiy障碍）是核心异常，导致过度反思和自我情感淡漠，而元认知缺陷可能在此基础之上发展。相反，有限的元认知能力可能妨碍经验整合，使自我叙事碎片化，加剧自我障碍，形成恶性循环。神经影像学研究发现，自我相关加工和元认知共享默认模式网络（default mode network, DMN）中的皮层中线结构，精神分裂症患者在这些区域存在异常，提示二者具有共同的神经基础。Lysaker等人提出的整合模型认为，元认知是重建连贯个人同一性的机制，改善元认知功能可支持自主感和自传体连续性的恢复。
6. 治疗意义
6.1 元认知训练（MCT）
元认知训练由Moritz等人开发，旨在针对与精神病性症状相关的认知偏差，如仓促下结论、对错误的过度自信、对抗辩证据的偏差以及归因偏差。MCT结合心理教育和结构化认知练习，通过提高对不良思维模式的意识并促进更灵活的推理来增强认知洞察力。超过40项临床试验和至少10项荟萃分析表明，MCT具有较高的治疗接受度，对阳性症状、认知偏差和认知洞察力产生小到中度的改善，是SSDs的循证辅助干预。
6.2 元认知反思与洞察疗法（MERIT）
元认知反思与洞察疗法由Lysaker等人开发，是一种康复导向的心理治疗。MERIT将元认知视为整合认知、情感和人际经验以形成连贯自我与他人表征的能力，通过主体间治疗关系中的自传体经验探索，增强自我反思性、对他人的理解以及运用知识应对心理社会挑战的能力。随机对照试验显示，MERIT可改善元认知能力、自知力、自主感和对认知易错性的识别，并维持至治疗后两年。尽管现有证据少于MCT，但结果一致表明MERIT是可行且可接受的干预，通过增强元认知促进个人康复。
6.3 神经认知康复
认知矫正（CR）是一种循证行为干预，旨在改善SSDs中常见的神经认知缺陷，包括注意力、工作记忆、执行功能和问题解决。当代CR项目越来越多地纳入元认知策略学习，如自我监控、识别认知优势与局限、发展问题解决策略并将其应用于现实情境。最大规模的荟萃分析（包含超过130项随机对照试验和8800多名参与者）显示，CR可显著改善整体认知和功能结局，且当CR与更广泛的心理社会康复整合时功能改善最为一致。CR促进认知增益向日常生活的迁移，是综合康复项目的循证组成部分。
7. 讨论
7.1 自我障碍与元认知在精神分裂症精神病理学中的作用
本综述综合的证据支持自我障碍和元认知功能障碍并非相互独立的特征，而是相互作用、共同塑造精神病理学、功能残疾和康复的维度。整合现象学对主观体验的描述与认知和神经生物学机制，扩展了传统基于症状和神经认知的模型。
7.2 临床与治疗意义
自我障碍和元认知功能的评估可补充标准症状评估。EASE和MAS-A等工具可为临床提供异常自我体验、自知力和心理社会功能的信息，但它们作为诊断工具的附加价值尚未明确，故应作为辅助工具用于临床个案概念化和个体化治疗计划。针对自我障碍和元认知缺陷的干预代表从症状导向向康复导向护理模式的转变。药物治疗与心理干预的结合有望促进功能性恢复。
7.3 未来研究方向与局限性
现有研究多为横断面和相关设计，无法确定因果关系和时间顺序。元认知评估方法的标准化不足，妨碍研究间比较。未来需纵向和干预研究以阐明自我障碍与元认知的相互作用，并进一步整合现象学、认知和神经生物学方法。高质量随机对照试验有助于确定不同干预的相对效果和个体化治疗策略。本综述作为叙述性综述，缺乏系统性检索和定量合成，且文献集中于特定现象学传统，解读时需谨慎。
8. 结论
精神分裂症日益被认为是一种超出传统阳性、阴性和认知症状框架的疾病。最小自我障碍和元认知功能障碍是互补维度，显著影响临床表现、心理社会功能和康复。将现象学的自我障碍概念与当代元认知模型相结合，可更全面地理解精神分裂症的机制。针对元认知的干预（尤其是MERIT、MCT和纳入元认知策略的认知矫正）可补充药物治疗，促进功能性康复。尽管证据不断增长，但关于其神经生物学机制、时间关系和最佳治疗靶点仍存在重要空白，未来需纵向和干预研究以优化个体化康复导向护理。
